Мальчик, который не переставал расти… и другие истории про гены и людей - Эдвин Кёрк

Разным людям свойственны разные типы ошибок. Я, например, в особенности подвержен ошибке, на которой во многом основывается искусство фокусников. Один из их секретов — отвлечение внимания: фокусники управляют вашим взглядом так, чтобы вы не заметили чего-то существенного, происходящего прямо у вас перед глазами. В медицине ваше внимание может отвлечь другой врач, сам пациент или просто неудачное стечение обстоятельств, что приводит к ошибкам как будто бы элементарным — ошибкам, которых вы никогда бы не допустили, если бы обратили внимание на то, что нужно.

Если искусство фокусника состоит в отвлечении нашего внимания, то искусство медика — в том, чтобы не дать себя отвлечь. У нас говорят о «ловушках для новичков», но в действительности «старички» тоже могут в них попасться.

Несколько лет назад один терапевт, вовсе не новичок, направил ко мне мальчика с подозрением на задержку в росте. Это было несколько нетипично: обычно в таких случаях сначала направляют к педиатру, а затем к эндокринологу, то есть специалисту по гормонам (в том числе гормонам роста). Однако задержка в росте у детей может быть вызвана и многими генетическими отклонениями, так что, хотя обращение к генетику и не совсем стандартное решение, логика в нем присутствовала. В данном случае повод для беспокойства имелся — наблюдалось резкое пересечение центильных кривых.

Педиатры наблюдают за ростом детей, используя так называемые центильные таблицы. На их основе строятся графики, показывающие нормальные темпы роста, где кривыми обозначены разные перцентили. Рост 3 % детей превышает 97-й перцентиль. Рост 25 % всех детей ниже 25-го перцентиля. Вес каждого второго ребенка (50 %) меньше 50-го перцентиля. И так далее. Большинство детей, как правило, растет в соответствии с той или иной закономерностью. Тот, кто при рождении был мельче других младенцев, скорее всего, так и останется невысоким.

Привлекательность центильных кривых параметров развития состоит в том, что ими очень удобно пользоваться, чтобы отслеживать, нормально ли идет развитие. У ребенка большая голова — потому, что в его семье носят шляпы больших размеров и ему суждено быть таким же? Тогда его развитие будет проходить по одной и той же центильной кривой. А если на графике кривая роста его головы пересекает эту центильную кривую и идет вверх? Возможно, с ним что-то не так. Если пересечение не одно, его, скорее всего, направят на обследование мозга. Аналогичным образом, если рост ребенка увеличивался определенными темпами, а потом вдруг кривая роста резко идет вниз, как в нашем случае с мальчиком, — это повод для беспокойства, с которым надо разобраться. Расти — одна из главных задач детей, и, когда они прекращают это делать, важно отыскать причину. Разумеется, ребенок не уменьшился — просто он вырос на 1 см за время, за которое, как ожидалось, он должен был вырасти на 7 см.

Я следовал обычному протоколу, которого мы придерживаемся при работе с новыми пациентами. Расспросил о родственниках мальчика и о том, какого они роста. О течении беременности матери, о том, как прошли роды, и о развитии в грудном возрасте. Обследовал его в поисках нарушений строения конечностей или диспропорции между конечностями и туловищем. Рассматривал складки на его ладошках, потому что, если скелет кисти укорочен, складки могут иметь другую форму.

Я ничего не обнаружил. Совсем ничего. С виду он был совершенно нормальным ребенком, во всех отношениях здоровым — если не считать провала на графике роста.

Пришлось снова заглянуть в карту роста. К счастью, мать ребенка принесла с собой «Дневник здоровья», который выдается семье новорожденного. Еще более счастливым обстоятельством оказалось то, что в дневнике были записаны результаты предыдущих измерений роста. Я наложил их на график роста — и тут меня озарило.

По всем измерениям роста за все годы своей жизни этот ребенок проходил чуть ниже 25-го перцентиля — за исключением единственного измерения, имевшего место девять месяцев назад, когда мальчик оказался выше 90-го перцентиля. Задним числом было очевидно, что в тот раз произошла ошибка. Рост мальчика не рухнул с 90-го перцентиля ниже 25-го просто потому, что он никогда не достигал его.

Мальчик не переставал расти, и генетик ему точно не требовался. Но я не считаю этот случай пустой тратой времени. Впоследствии так не считала и мать ребенка, потому что направление ко мне, возможно, спасло ей жизнь.

Когда я был еще студентом, рак представлялся чем-то таинственным. Не то чтобы мы совсем ничего не знали о нем — знали мы немало. Было известно, что есть много факторов, вызывающих рак. Курение, естественно. Асбест. Некоторые вирусы, например ВИЧ. Воздействие иприта (горчичного газа) — к счастью, нетипичная проблема для нашего времени. В Австралии, мировом средоточии меланомы (побывайте там, вам понравится!), — солнце.

Было даже известно, что некоторые типы рака наследуются, и еще в конце 1950-х гг. появились данные о генетических изменениях в раковых клетках. В частности, в 1959 г. два исследователя из Филадельфии (Питер Ноуэлл и Дэвид Хангерфорд) обратили внимание, что у некоторых лейкозных клеток аномально укорочена 22-я хромосома; этот признак получил название «филадельфийской хромосомы». В 1973 г. Джанет Роули^[20] обнаружила причину, по которой укорачивается 22-я хромосома: от нее отламывается кусок и прилипает к 9-й хромосоме^[21]. Это важнейшее открытие положило начало выявлению целого класса хромосомных аномалий, связанных с раковыми заболеваниями.