Слушай сердце. Кардиолог о мифах про самые распространенные заболевания - Тамаз Тамазович Гаглошвили

Очень показательное было исследование SAMSON, опубликованное в 2020 году. Взяли группу пациентов, которые ранее принимали статины, но отменили их из-за побочных эффектов. Им дали по 12 упаковок с лекарствами (1 упаковка в месяц). В 4 упаковках был аторвастатин, в других 4 плацебо и еще 4 упаковки пусты. О симптомах и их тяжести участники ежедневно сообщали через мобильное приложение.

Так вот 90 % симптомов, о которых сообщали пациенты во время приема лекарств, отметили участники, которые принимали не аторвастатин, а плацебо. Такие дела.

Но я не отрицаю, что статины могут вызывать жалобы на мышечную слабость и мышечную боль. Могут. Но не так часто, как об этом говорят, уж точно!

Когда появились мышечные симптомы на фоне приема статинов, есть 2 правила.

1. Через какое время появились боли в мышцах после начала приема статинов? Если человек принимал их длительно и вдруг появились боли, то вероятность, что эти симптомы от статинов, очень низкая. Если же он принимал их короткое время — несколько недель, месяц, — то вероятность высокая.

2. Где болит? Если боль в мышцах ассиметричная, т. е. мышцы правой руки болят, а левой — нет, то вероятность миалгии от статинов низкая. Должны болеть симметрично большие массивы мышц: бедра, ягодицы, плечи и т. д.

По каким показателям крови можно объективно оценить, страдают мышцы от статинов или нет? КФК (креатинфосфокиназа) крови. Напомню: перед началом лечения статинами необходимо знать свой исходный уровень КФК. Бывают ситуации, когда он изначально повышен, и действие статинов здесь ни при чем. Как я писал ранее, если КФК более 5 норм, то и начинать принимать статины нельзя. К примеру, во многих лабораториях референтное значение КФК — менее 190 ед/л (в вашей лаборатории это значение может отличаться, поэтому смотрите в бланке с анализом, там указаны референтные значения).

Что делать, если болят мышцы при приеме статинов и значение КФК повышено?

Есть четкая схема.

1. Если КФК более 5 норм, то следует прекратить прием статинов на 2–4 недели, проверить функцию почек (креатинин, мочевина). Проводить анализ каждые 2 недели, пока показатели не достигнут нормы. Также оценить вероятность повышения КФК по другим причинам, например, мышечное напряжение в спортзале, мышечная травма, гематома.

2. Через 2–4 недели возобновить прием статинов. Если симптоматика повторяется, то необходимо найти наиболее переносимую дозу препаратов или заменить один статин на другой. Если появились мышечные боли, к примеру, на аторвастатине, это не значит, что они появятся на розувастатине или питавастатине. Они хоть и относятся к одной группе лекарств, но это абсолютно разные молекулы.

3. Если на фоне этих манипуляций не достигается целевой уровень ЛПНП, то необходимо добавить эзетимиб (он не влияет на печень и мышцы, замедляет всасывание в кишечнике холестерина) или ингибитор белка PCSK9. Вы должны понимать, что все побочные эффекты статинов — дозозависимые. То есть чем выше доза, тем выше риск нежелательных эффектов. К примеру, если на розувастатин в дозировке 20 мг появляются мышечные боли, то можно снизить дозу в 2 раза и добавить эзетимиб, чтобы эффект от гиполипидемической терапии не сильно страдал. То же самое можно провернуть и с аторвастатином.

Что делать, если болят мышцы при приеме статинов, а КФК в норме?

Да по сути то же самое, четкий алгоритм представлен на этой схеме.

Очень частая ситуация на практике: пациент принимает статины, его со стороны мышц ничего не беспокоит, но док-тор решает проверить его показатели КФК. По анализам выявляется, что этот показатель чуть больше нормы, и доктор с легкой руки отменяет ему статины. Или уменьшает дозу. Это неверное решение! Почему? Во-первых, причин для повышения КФК огромное множество, самая частая и безобидная из них — это физический труд (в огороде поработал, в зале потренировался и т. д.). Во-вторых, если КФК менее 5 норм, а болей в мышцах и мышечной слабости нет, статины не требуют корректировки доз.

Точную природу появления мышечных болей до конца никто не знает. Была теория, что они появляются от дефицита витамина D, но в исследовании JAMA от 23 ноября 2022 г. она была опровергнута. Также была гипотеза, что статины, блокируя фермент ГМГ-КоА-редуктаза, тем самым блокируют и выработку в печени собственного коэнзима. И поэтому решили, что если человек будет дополнительно его принимать, мышечные боли станут меньше. В 2018 году в журнале Американской ассоциации сердца были опубликованы результаты метаанализа, посвященного оценке эффективности приема коэнзима Q10 в отношении купирования симптомов миопатии и миалгии на фоне приема статинов. В него были включены данные 12 исследований (575 пациентов). В независимости от режима приема коэнзим в сравнении с плацебо достоверно чаще устранял проявления миопатии. На фоне приема Q10 в сравнении с плацебо достоверно уменьшалась боль и судороги в мышцах, а также мышечная утомляемость. Прием Q10 не приводил к снижению концентрации КФК в крови. Таким образом, пришли к выводу, что применение препаратов коэнзима может устранять проявления миопатии и миалгии, зачастую приводящей к отмене статинов.

Но в 2020 году вышел другой метаанализ, включивший 7 рандомизированных клинических исследований подходящего качества (321 пациент). Оказалось, что эффект коэнзима Q10 не превзошел эффекта плацебо.

Что меня смущает в этих исследованиях? Естественно, это количество пациентов! В одной ситуации 575 пациентов, в другой 321 пациент. Это критически мало для достоверности. Когда я рассказывал в предыдущих главах об исследованиях на статинах, это всегда были десятки и сотни тысяч пациентов. Ну неужели не могли этим десяткам тысяч человек параллельно со статинами давать коэнзим? Могли. Но почему-то не стали. Одним словом, Q10 не входит ни в один стандарт лечения атеросклероза. Но если у человека появились мышечная боль или слабость на фоне лечения статинами, он добавил коэнзим Q10 и ему стало лучше — я не против! Однако всем подряд, кто принимает статины, параллельно принимать коэнзим смысла абсолютно никакого нет!

Статины и печень

Публикация экспертов Европейского общества по атеросклерозу по проблемам переносимости статинов:

• согласно базе данных GPRD за 1997–2017 годы, поражение статинами печени выявлялось крайне редко, чаще при использовании симвастатина;

• FDA (США): поражение печени при применении статинов также встречалось редко — не более 2 случаев на 2 млн пациентов;

• SADRAC (Шведский комитет по изучению нежелательных эффектов лекарств) за 1998–2016 годы: при лечении статинами поражение печени отмечалось с частотой 1,2 случая на 100 000 лиц, получающих эти препараты;

В России: «Не пей статины, а то