Рациональная фармакотерапия болезней нервной системы - Расул Магомедгаджиевич Атаев

Наида Ханмурзаева, Расул Атаев, Саида Ханмурзаева

Рациональная фармакотерапия болезней нервной системы

Информация

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«ДАГЕСТАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Рецензенты:

Камчатнов Павел Рудольфович — д.м.н., профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н. И. Пирогова» Минздрава России;

Абдуллаев Алигаджи Абдуллаевич — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой поликлинической терапии, кардиологии и общеврачебной практики ФПК и ППС ФГБОУ ВО «ДГМУ» Минздрава России.

Ханмурзаева Н. Б., Ханмурзаева С. Б., Атаев М. Г. Рациональная фармакотерапия болезней нервной системы: Учебное пособие. — Махачкала, ИПЦ ДГМУ, 2023. — 122 с.

Учебное пособие предназначено для студентов медицинских вузов, клинических ординаторов, практикующих врачей, преподавателей и широкого круга читателей, интересующихся особенностями эффективного и безопасного лечения болезней нервной системы.

Список сокращений

АБР — агонисты бензодиазепиновых рецепторов

АД — артериальное давление

АДР — агонисты дофаминовых рецепторов

АЛТ — аланинаминотрансфераза

АСТ — аспартатаминотрансфераза

БП — болезнь Паркинсона

ВАШ — визуально-аналоговая шкала

ДЭ — депрессивный эпизод

ИМАО-В — ингибиторы моноаминоксидазы (тип B)

ИКОМТ — ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы

ЛС — лекарственное средство

НПВС — нестероидные противовоспалительные средства

ПЭ — побочные эффекты

РДР — рекуррентное депрессивное расстройство

РККИ — рандомизированные контролируемые клинические испытания

СА — старческая астения

СИОЗС — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

СИОЗСН — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина

ТТС — трансдермальные терапевтические системы

ТЦА — трициклические антидепрессанты

УДД — уровень достоверности доказательств

УУР — уровень убедительности рекомендаций

ЦНС — центральная нервная система

START — Screening Tool to Alert to Right Treatment — Скрининговые критерии для корректного назначения лекарственных препаратов пациентам 65 лет и старше

STOPP — Screening Tool of Older Persons’ Prescriptions — Скрининг препаратов, назначение которых нежелательно пациентам 65 лет и старше

Шкалы доказательной медицины

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств [Хроническая, 2020]

Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств [Хроническая, 2020]

Психолептики

Психолептические средства оказывают психоседативное действие, проявляющееся в развитии "психомоторного безразличия" и "психической индифферентности". «Сила» и «качество» психолептического эффекта позволяют относить их к числу нейролептиков или транквилизаторов. Нейролептические препараты способствуют в первую очередь редукции эмоциональной насыщенности психотических расстройств (бреда, галлюцинаций). Для транквилизаторов характерно противотревожное (анксиолическое) действие [Александровский Ю. А. 2023].

Нейролептики

Нейролептики (от др. — греч. νεῦρον — нерв и ληπτικός — вбирающий, втягивающий) или антипсихотики — психотропные препараты, подавляющие психическую нервную деятельность, эмоциональное состояние, поведение и способные устранять бред, галлюцинации; при этом они подавляют психомоторное возбуждение [Антипсихотические, 11.06.2022].

Основным свойством антипсихотиков является способность эффективно влиять на продуктивную симптоматику (бред, галлюцинации и псевдогаллюцинации, нарушения мышления, иллюзии, мания, расстройства поведения, психотические возбуждение и агрессивность) [Седативные, 2023].

Все антипсихотики снижают дофаминергическую иннервацию [Антипсихотические, 11.06.2022]:

Мезолимбический путь. Снижение дофаминергической передачи в этом пути является необходимым условием антипсихотического действия, т. е. снятие продуктивной симптоматики (бреда, галлюцинаций).

Мезокортикальный путь. Снижение уровня дофамина в этой области приводит к шизофрении с негативными расстройствами (сглаживание аффекта, апатия, бедность речи, ангедония, десоциализация) и когнитивными нарушениями (дефициты внимания, рабочей памяти, исполнительных функций). Блокада дофаминовых рецепторов в мезокортикальном пути типичными антипсихотиками приводит к усилению негативных расстройств, усилению когнитивной дисфункции, нарушению высших интегративных функций мозга.

Нигростриарный путь. Блокада дофамина в этом пути приводит к экстрапирамидным расстройствам: паркинсонизму, акатизии, дистонии, тризму челюстей, слюнотечению, острой и поздней дискинезии, наблюдаемым в 60 % случаев при терапии типичными антипсихотиками.

Тубероинфундибулярный путь (лимбическая система — гипоталамус — гипофиз). Блокада дофаминовых рецепторов гипофиза приводит к повышению уровня гормона пролактина (гиперпролактинемии), которая вызывает побочные эффекты: галакторею, гинекомастию, нарушения менструального цикла, половые дисфункции, депрессию, повышенный риск остеопороза, риск развития онкологической патологии, бесплодия, возникновения опухоли гипофиза. Действие на гипоталамус тормозит инкрецию кортикотропина и соматотропина.

Снижение возбудимости D2-дофаминовых рецепторов триггерной зоны рвотного центра нейролептиками может ослаблять тошноту, рвоту и икоту.

Для нейролептиков характерен феномен «антипсихотического порога», ниже которого антипсихотическое действие не реализуется и проявляются лишь неспецифические эффекты — снотворный, седативный и противотревожный, либо активирующий и растормаживающий, а также противорвотный. Для антипсихотического действия необходима блокада дофаминергической активности не менее чем на 60 % (в первую очередь рецепторов D2-типа); повышение пролактина возникает при блокаде 75 % рецепторов; экстрапирамидные расстройства — при блокаде 80 %. Получающийся диапазон (блокада 60–80 % дофаминовых рецепторов) составляет так называемое «терапевтическое окно», позволяющее, с одной стороны, добиться терапевтического эффекта, с другой — избежать гиперпролактинемии и экстрапирамидных расстройств.

Нейролептики также блокируют альфа-адренергические рецепторы головного мозга. К нейролептикам свойственны серотонинблокирующий, м-холиноблокирующий и Н1-гистаминоблокирующий эффекты, при этом центральное действие преобладает над периферическим. В отличие от антипсихотического эффекта нейролептиков, их нейролептический (седативный) эффект обусловлен центральным α-адреноблокирующим и — в меньшей степени — м-холиноблокирующим и H1-гистаминоблокирующим действием. Нейролептический эффект проявляется угнетением реакции на внешние стимулы, ослаблением психомоторного возбуждения и аффективного напряжения, подавлением чувства страха, психической и двигательной заторможенностью, апатией, снижением агрессивности, сонливостью, ослаблением мотивации, инициативы, потерей интереса к окружающему, а также вегетативными нарушениями.

Типичные антипсихотики блокируют прежде всего дофаминовые рецепторы; атипичные влияют на дофаминовые рецепторы в меньшей степени, в большей — на рецепторы серотонина и других нейротрансмиттеров. Поэтому атипичные нейролептики реже вызывают экстрапирамидные расстройства, гиперпролактинемию, нейролептическую депрессию, а также негативную симптоматику и нейрокогнитивный дефицит. Степень воздействия на различные типы рецепторов варьирует у нейролептиков, в зависимости от чего выделяют антипсихотические нейролептики (воздействующие в большей мере на дофаминовые рецепторы): галоперидол, трифтазин, сульпирид, и седативные нейролептики: дроперидол, аминазин, левомепромазин, хлорпротиксен, неулептил. Галоперидол воздействует на рецепторы следующим образом: D2 > D1 = D4 > α1 > 5НТ2, аминазин — α > 5НТ2 > D2 > D1. Разделение нейролептиков на антипсихотические и седативные возможно при назначении малых и средних доз, так как при увеличении дозы все антипсихотики оказывают угнетающее действие на психическую и двигательную активность.

Блокада α1-адренорецепторов нейролептиками приводит к снижению артериального давления, ортостатической гипотонии, рефлекторной тахикардии, развитию головокружения, сонливости, задержке эякуляции; блокада α-адренергических и серотониновых рецепторов — к гипотермии; H1-гистаминовых рецепторов — к гипотензии, росту потребности в углеводах и увеличению массы тела, седации, противоаллергическому и противозудному действию.

Некоторые антипсихотики блокуют ацетилхолиновые рецепторы и вызывают антихолинергические