Никто, кроме нас. Помощь настоящего врача для тех, кто старается жить - Александр Леонидович Мясников

Дифтерия

Опаснейшая инфекционная болезнь, вызываемая дифтерийной палочкой. Чаще всего поражает органы дыхания, однако дифтерийный токсин вызывает и системные изменения: миокардит, энцефалит, нефрит и проч. Еще существует кожная форма дифтерии и бессимптомное носительство. Во времена, предшествующие массовой вакцинации детей, в начале XX века, каждый десятый ребенок заболевал респираторной формой дифтерии, и каждый десятый из заболевших умирал (т. е. смертность от дифтерии была 10 %). Выжившие имели пожизненный иммунитет. В 1930—1940-х годах дифтерия в развитых странах была практически искоренена. В 1990-е годы из-за отказа от прививок и снижения коллективного иммунитета по миру стали наблюдаться вспышки дифтерии. В 1990–1998 годах 80 % всех известных случаев дифтерии приходилось на Россию и бывшие наши республики: 157 тыс. случаев и 5 тыс. смертей, по независимым источникам⁶. Мне вот просто стыдно это читать! Хотя с иммунитетом к дифтерии все не так и просто. Вспышки дифтерии тем не менее прокатываются по всему миру, включая Европу и США, причем с более высоким процентом смертности, чем в прошлом. Дело в том, что, во-первых, иммунитет от прививки недолговечен, и требуется, как уже говорилось, периодическая ревакцинация. По некоторым данным, до 60 % взрослых людей в Великобритании не имеют достаточного иммунитета к дифтерии. По другим странам цифры колеблются между 40 и 60 %. Во-вторых, массовая иммунизация изменила характер иммунитета. Самые злые, токсичные дифтерийные палочки были искоренены (что хорошо), и они перестали провоцировать пожизненный иммунитет (что плохо). Естественный иммунитет формируется не только после острых тяжелых заболеваний, но и после кожных форм дифтерии. Более слабые разновидности дифтерийной палочки формируют недолговечный иммунитет. Плюс те 5 % населения, которые являются бессимптомными носителями и могут стать источником инфекции (вакцины не препятствуют носительству).

Запомните еще: пока вы под охраной «стадного» (коллективного) иммунитета – это одно, но как только вы попадаете в страны, где дифтерия по-прежнему свирепствует, – вы под угрозой: риск заразиться и по возвращении домой умереть от неправильного лечения (кто же сегодня дифтерию сразу распознает?!) очень высок! Эти страны – Алжир, Египет, Индия, Китай, Бирма, Камбоджа, Иран, Ирак, Сирия, Албания, Вьетнам, Таиланд, Непал, Пакистан, Афганистан, Индонезия, Монголия, Бразилия, Доминикана и многие другие. (Когда в Париже я пришел прививать своего сына в центр вакцинации, то увидел на стене плакат: «Если вы собрались в страны бывшего СССР, вы должны быть привиты от дифтерии, иначе вы под угрозой». Это нам аукается вспышка дифтерии 1990-х годов.)

Столбняк

Никому не пожелаю увидеть проявление этой болезни воочию. Токсин бактерии «клостридия тетани» (живет в почве) поражает нервную систему и приводит к генерализованному мышечному спазму. Человека выгибает в дугу, рвутся сухожилия, крошатся зубы; человек задыхается от того, что не может вздохнуть.

 ___________________________________ Заметки на полях

Моим первым больным с проявлениями столбняка был мозамбикский крестьянин. Он не мог говорить из-за выраженного спазма челюстных мышц (характерный симптом, описанный как «сардоническая улыбка»).

Он задыхался, и счет шел на минуты. Я понимал, что мне надо сейчас же, не сходя с места, провести трахеостомию: взрезать ему гортань и поместить в нее дыхательную трубку. Только я никогда этого не делал! Нам рассказывали про это в институте, среди студентов-медиков циркулировали героические истории, как студент такой-то (с упоминанием степени родства или дружбы к рассказчику) прямо в метро сделал трахеостомию подавившемуся человеку и вставил корпус от шариковой ручки в качестве воздуховода… Но байки – это одно, а задыхающийся человек прямо перед тобой – это совсем другое! Более того, увидев скальпель у меня в руках, крестьянин стал активно сопротивляться! Уж не знаю, что он там подумал, но, вероятно, решил жизнь продать дорого! С помощью медбрата мы справились, но как же он жутко захрипел, когда мой скальпель пересек ему хрящ гортани! Я же был терапевтом и проходил только свои «университеты»… Мы все сделали, только он все равно умер: смертность при столбняке огромная.

В странах, где проводится поголовная вакцинация, столбняк сегодня встретишь нечасто. В США, например, в период с 2000 по 2016 год было зарегистрировано 463 случая со смертностью от 13 % (молодые) до 31 % (старше 65 лет).

Совсем другое дело – мир непривитых: Африка, Азия… Там ежегодно регистрируется 1 млн случаев и 300–500 тыс. смертей. Показательна статистика из Нигерии. Там среди пациентов, госпитализированных с неврологическими симптомами, столбняк занимал второе место после инсульта: там же еще не искоренен столбняк новорожденных (в Европе и США такого больше не увидишь). 60 тыс. младенцев в год до сих пор умирают в развивающихся странах, несмотря на то, что ВОЗ планировала извести столбняк новорожденных с лица земли к 1995 году.

 ___________________________________ Заметки на полях

Видел я и столбняк новорожденных. Это вообще был мой первый пациент в госпитале в Мозамбике (правда, до этого я год проработал там же врачом группы наших геологов). В первый день ко мне пришла молодая женщина и положила на стол крошечного младенца. При этом отрывисто, но довольно мелодично говорила что-то на незнакомом мне местном наречии – варианте суахили. Я просто не понимал, чего она хочет и что с младенцем (честно говоря, я до этого таких маленьких и не видел никогда, не то что не лечил!). Женщина чирикала и упорно показывала пальцем младенцу на рот. Тут и я увидел крепко сжатые челюсти и «сардоническую улыбку» и с ужасом осознал, что это столбняк, который я никогда не лечил! Но со мной был неизменный советский «Справочник практического врача». Я бросился смотреть, что надо делать, ввел противостолбнячную сыворотку и лошадиную дозу антибиотиков – и через несколько дней счастливая мамаша забрала младенца домой.

Новорожденные заражаются столбняком при родах, обработке пуповины и т. д. Нормальный человек даже не может представить себе всего уровня антисанитарии, в котором африканским и азиатским женщинам зачастую приходится рожать!

У взрослых путей заражения куда как больше, и пресловутый ржавый гвоздь – далеко не на первом месте. Конечно, чем грязнее предмет, чем загрязненнее рана, тем больше шанс заразиться столбняком. Но заразиться можно, и просто уколовшись о шип розы! Более того, уколы и раны наблюдаются только у 90 % больных; в определенном проценте случаев пациент вообще не припоминает никакой травмы, даже мелкой!

Мы уже говорили, что вакцина против столбняка должна вводиться взрослым людям каждые десять лет. Жизнь непредсказуема, а «сыны человеческие уловляются в сети в неизвестное им время». Более того, беременным вакцину против столбняка необходимо вводить дополнительно при каждой беременности. При каждой! Надо быть настороженным и желательно привитым. Вам уже десять лет точно никаких прививок не ставили? Пойдите и поставьте! При травмах и укусах обязательно обращайтесь в медицинские учреждения: у нас мало что находится в таком порядке, как алгоритм действия антистолбнячной сыворотки и вакцины. Сыворотку надо вводить независимо от прививочного статуса (береженого бог бережет!), равно как и обязательно привить того, кто не был привит ранее (в отличие от большинства инфекций, «клостридия тетани» иммунитета после себя не оставляет, перенесший столбняк человек все равно должен быть привит).