Зависимость и ее человек: записки психиатра-нарколога - Марат Агинян

Под воздействием ПАВ дофаминовая трансмиссия подавляется не только в системе вознаграждения, но и в префронтальной коре. Из-за этого ухудшаются исполнительные функции: саморегуляция, принятие решений, гибкость в выборе и инициировании действий, присвоение значимости и контроль ошибок[38]. Далее нейропластические изменения затрагивают и глутаматергическую передачу. Нарушенная трансмиссия дофамина и глутамата в префронтальных областях мозга ослабляет их способность противостоять сильным побуждениям или своевременно прекращать употребление. Эти эффекты объясняют, почему люди с зависимостью могут быть искренни в своем намерении прекратить употреблять ПАВ и в то же время неспособны следовать принятому решению.

5

Все, что происходит с нейронами базальных ганглий, амигдалы, префронтальной коры вследствие употребления ПАВ, находит отражение в желаниях, эмоциях и мыслях человека, решениях, которые он принимает, целях, ценностях, поведении, жизни. Что именно происходит с нейронами? Мы теперь знаем что: усиливается экспрессия разных транскрипционных факторов, активируются гены, синтезируются белки, нервная клетка претерпевает морфологические и функциональные изменения, сенситизируясь к определенным сигналам. Эти изменения называются нейропластическими.

Нейропластичность – суть научения. Наш мозг не статичный орган, а сложная, постоянно меняющаяся система, умеющая приспосабливаться к решению возникающих задач. Так, это понятно, но что именно заболевает в мозге при зависимости? Ведь зависимость – это болезнь?

А вот по этому вопросу пока нет научного консенсуса. Да, мы можем найти диагноз «синдром зависимости» среди расстройств психики и поведения в Международной классификации болезней. Мы можем найти клинические рекомендации по лечению зависимости. И заключить: раз этот диагноз попал в МКБ и раз зависимость лечат лекарствами, то это болезнь или расстройство. Но нейробиолог Марк Льюис с этим не согласен. Свое несогласие он вынес в подзаголовок книги «Биология желания», который так и звучит: «Зависимость не болезнь». Дискуссия о природе зависимости сильно захватила меня, и я, возможно, напишу отдельную книгу про это. Здесь лишь кратко отмечу вот что. Марк Льюис утверждает, что все, что лежит в основе аддикции, укладывается в понятие научения (learning): мозг нейропластически подстраивается под задачи поиска и употребление ПАВ. Мы можем по-разному относиться к этому научению, но это именно научение. Проще говоря, зависимость – это не то, чем заболел мозг, а то, чему он научился. Даже такие серьезные сторонники «теории болезни мозга», как Джордж Куб и Нора Волкоу, в своих исследованиях обычно не пишут: «поражение нейронов», они пишут: «нейроадаптационные изменения». Эти изменения экстремальные, по мнению Кента Берриджа, и у нас есть основания рассматривать зависимость как расстройство[39]. Но тот же Кент Берридж и его коллега Терри Робинсон в своих публикациях о нейробиологии зависимости никогда не говорят о болезни – они говорят о сенсибилизации нейронов. Помимо крайних позиций, в этой научной дискуссии есть и более взвешенные концепции, умело сочетающие черты одних и других. Так, Анке Снук предлагает рассматривать зависимость как нормальный феномен, внутри которого иногда бывает «болезнеподобная стадия»[40].

Я хочу процитировать Кента Берриджа: «Может быть, это и весело – спорить о словах, о том, какие из них лучше всего описывают зависимость. Но я думаю, споры о словах, например о том, следует ли говорить «болезнь мозга», а не о реальных особенностях и механизмах самой зависимости, легко могут стать ловушками и отвлечь нас от более важных целей. Эти цели должны состоять в том, чтобы определить основные черты и механизмы зависимости и подумать о лучших способах помочь зависимым»[41].

Пока ученые договариваются между собой, мы можем извлечь из их дискуссии утверждение, с которым согласны все стороны: в основе зависимости лежит научение нейронов и нейронных цепей. И сделать три практических вывода: 1) пока человек продолжает употреблять ПАВ, изменения, лежащие в основе зависимости, будут прогрессировать; 2) если перестать употреблять, эти процессы остановятся; 3) мозг способен учиться и меняться, а значит, в условиях воздержания от ПАВ он со временем перестроится и приспособится к решению других, полезных для жизни задач. Здесь важно понимать вот что: трезвость – не цель, а условие для позитивных нейропластических изменений. Это и есть путеводная нить. Нет никакого смысла петь дифирамбы трезвости ради трезвости. Трезвость не самоцель. Но трезвость – непременное условие для того, чтобы активность стресс-систем амигдалы вернулась в норму, чтобы влечение к ПАВ постепенно ослабело, чтобы префронтальная кора надлежащим образом восстановила свои исполнительные функции. Трезвость – условие, чтобы вернуть себе себя и управлять своей жизнью.

Кто-то из зависимых читателей побежал начинать свою трезвую жизнь. Эта глава все объяснила. Дальше нет смысла выпивать, нюхать, курить, колоть… Нет? Никто не побежал? Это нормально. Так уж мы устроены, видимо: даже если мы уверены, что сделаем то-то и то-то и наша жизнь станет лучше, это еще не значит, что мы прямо сейчас встанем и сделаем это. Все то, чему мы посвящали годы, живо в нас и никуда не делось. Оно живет своей жизнью и диктует нам свои правила. Это трудно объяснить другим – родственникам зависимых, например. Это трудно объяснить даже себе.

11

Возлюбить зависимого ближнего своего?

Почему моей любви не хватило, чтобы остановить тебя?

ИЗ Х/Ф «КОГДА ЛЮБВИ НЕДОСТАТОЧНО»

1

– Поговорите сначала со мной, – просит женщина. У нее заостренное от злости лицо. Ее сын уже два года употребляет мефедрон. Вчера впервые признался, что не может бросить, что нуждается в помощи.

– Хорошо.

– Мне очень сложно. Перед тем как прийти, я прочитала кучу публикаций о зависимости. Я, кажется, только и делаю, что читаю о наркотиках и наркоманах. И я злюсь. Везде пишут одно и то же: зависимость – болезнь, зависимые заслуживают сочувствия, им нужна помощь и все такое. Меня злит этот ваш приторный медицинский язык доброты. Может быть, какая-то часть моего разума с этим согласна, но вот в чем проблема: мое существо, мое сердце с этим не согласно. Я не согласна, что наркоманы не могут перестать употреблять наркотики. Я допускаю, что перестать – трудно. Трудно, но возможно! Вы ведь сами так пишете в своих статьях! Хорошо, я не знакома с другими наркоманами, могу ошибаться на их счет. Но своего сына я знаю: я уверена, что он может бросить эту дрянь. Может, но не хочет. Вот что меня бесит. Я не намерена помогать ему, пока не буду уверена, что он действительно желает бросить. Если я буду точно знать, что он хочет бросить, оплачу любое лечение и всячески его поддержу. Но если он не хочет… я сейчас скажу страшную вещь, и вы меня, наверное, осудите… но я это скажу, доктор: если он не хочет перестать, то пусть умрет так же, как его одноклассница. Эта девушка умерла от остановки сердца. Не помню, что она употребляла… Но это неважно: мне ее не жаль. Пусть он тоже умрет. Я поплачу, переживу горе и пойду жить дальше.

Женщина закрывает лицо ладонями. Долго молчит.

– Каждый раз, когда он в этом состоянии, я ору на него, бью, он меня тоже бьет, кричит, что я неадекватная, но я совершенно точно знаю: он может перестать употреблять. Он говорит: «Мне плохо, я ничего не хочу, мне неинтересна жизнь, я ни в чем не вижу смысла». Но это ложь. Я говорю ему это в лицо: «Это ложь, ты лжешь мне, сын! Мы с тобой пережили развод с твоим пьющим отцом, переезд, нищету… Мы через все это прошли, у нас наконец-то наладилась жизнь, и что ты после этого делаешь?! Крадешь мои деньги, покупаешь этот свой мефедрон, пропускаешь уроки, ночуешь где попало!» Ничего он не хочет… «Не верю, сын, – говорю ему. – Наркотики-то хочешь! Значит, "хотелка" у тебя работает. А раз она работает, перестань мне петь эти малахольные песни!» Вы, доктор, сейчас будете защищать его и выставлять меня глупой или бесчеловечной. Будете убеждать, что это болезнь, что он не виноват. Но он