Зависимость и ее человек: записки психиатра-нарколога - Марат Агинян

Наркоманы – стали непревзойденными исследователями зависимой души. Эти прекрасные люди за годы трезвости бывали на сотнях встреч участников программы, слушали тысячи историй, много-много-много раз рассказывали каждый свою собственную историю и незаметно для себя стали великолепными специалистами, знатоками душевного мира, способными безошибочно объяснить малейшие изменения своего психического ландшафта и психического ландшафта зависимого ближнего своего. Но «шаговики» поначалу не очень хорошо знали, что такое срыв. Они говорили: «Я – больной человек. Зависимость – хроническая рецидивоопасная болезнь с летальным исходом. Я помогу себе, если буду оставаться трезвым. Для этого мне нужно жить согласно шагам нашей программы, а при мыслях об употреблении – звонить своему спонсору[83]». Срыв (рецидив) они рассматривали как нечто свойственное самой болезни. Но утверждение «зависимость – рецидивоопасная болезнь» не раскрывает природу срыва, как и утверждение «ночью темно» не объясняет природу темноты.

Анонимным Алкоголикам помогли клинические психологи Теренс Горски и Мерлин Миллер. Горски с Миллер досконально изучили истории более ста срывов и увидели повторяющиеся паттерны. Они обнаружили, что до употребления алкоголя все сорвавшиеся наблюдали у себя эмоциональные, когнитивные, поведенческие изменения. Причем изменения начинались задолго до алкоголизации: за несколько дней, недель и даже месяцев. Изменения, которые негативно сказывались на их жизни, отношениях, работе. В одном израильском рехабе уставший от частых срывов полинаркоман рассказал мне, что перед всеми четырнадцатью срывами, примерно за неделю, он замечал у себя одну и ту же особенность: он переставал заправлять постель. У этого парня были длительные периоды трезвости, они ему нравились. И месяцами он, просыпаясь, аккуратно заправлял постель. А если переставал это делать – быть беде.

По Горски и Миллер, первый наблюдаемый признак срыва – беспокойство о своем благополучии. Ну, то есть живет человек трезвой жизнью, не страдает от тяги, хорошо спит, всем доволен. И тут – беспокойство. Второй признак срыва – отрицание этого беспокойства. Третий признак – мысль «Я никогда не сорвусь». Абстинент с уверенностью говорит это себе и другим, говорит даже тогда, когда никто не спрашивает. Говорит так настойчиво, будто пытается переспорить оппонента, невидимого и страшного. Четвертый признак – беспокойство о других и полное игнорирование самого себя. Таких признаков Горски и Миллер насчитали 37. Внутренняя динамика срыва, о которой можно судить по нарастанию количества и силы наблюдаемых признаков, приводила респондентов Горски к состоянию, в котором, как им казалось, выпить – наилучшее решение.

В чем важность изысканий Горски и Миллер? В том, что они рассказали о срыве как о процессе. Срыв – это не моментальное событие, а процесс, начинающийся задолго до «немедленно выпил». Процесс, который можно заметить, если знать типичные признаки. Я знаю людей, которые отслеживают у себя эти признаки и делают отметки в дневнике выздоровления. Если признаков срыва все время, скажем, три или четыре и тут их резко стало двадцать, то пора принять меры по предотвращению срыва.

Позже, в 2000 году, Уильям Миллер перепроверил признаки, выявленные Горски и Миллер, на предмет релевантности[84]. Так и работает наука: кто бы что ни утверждал на основании своих исследований, однажды придет кто-то другой, повторит эти исследования и получит результаты, которые подтвердят или опровергнут выводы предыдущего исследователя. Так вот: оказалось, что признаки Горски и Миллер – достоверные и надежные предикторы срыва у лиц с алкогольной зависимостью. Все же анализ реальных срывов показывает, что связь этих признаков с вероятностью срыва не такая линейная и предсказуемая: кто-то может сорваться при наличии пяти признаков, а кто-то продолжит трезво шествовать по жизни даже при наличии 20–30 признаков. Или так: один и тот же человек сегодня не сорвется при большом количестве признаков, а через три месяца сорвется практически на пустом месте.

В отличие от Горски, психолога, вооруженного одним лишь энтузиазмом, профессор Гордон Алан Марлатт был ученым с большими возможностями. Став директором Центра изучения зависимого поведения при Вашингтонском университете, он инициировал новаторские исследования в трех областях: снижение вреда, краткосрочные терапевтические вмешательства и предотвращение срыва. В 1978 году, на несколько лет опередив Горски, Марлатт выдвинул когнитивно-поведенческую теорию срыва. Это была первая внятная, хотя, как мне кажется, довольно банальная, концепция срыва. Марлатт тогда выделил одну из важнейших детерминант срыва – самоэффективность. Самоэффективность – это то, как мы оцениваем результативность своих усилий. Оцениваем высоко – речь идет о высокой самоэффективности, оцениваем низко – о низкой. Алан Марлатт обнаружил, что срывы случаются при низкой самоэффективности. Эта информация тоже кажется банальной, но в ней есть важная подсказка: мишень терапии со стремления предотвратить срыв полезно сместить на развитие самоэффективности. Это не такая уж сложная задача для когнитивно-поведенческой терапии. В конце XX века два автора написали полезный учебник по аддиктологии с фокусом на когнитивно-поведенческих копинг-навыках[85]. Когнитивно-поведенческий подход действительно оказался эффективным[86].

Но Марлатт не был бы ученым, если бы ограничился этим. Продолжая изучать феномен срыва, он обнаружил и другие детерминанты: позитивные ожидания от употребления, тягу, мотивацию, копинг-навыки и эмоциональное состояние человека перед срывом. Каждая детерминанта влияет на вероятность срыва. Марлатт назвал эти детерминанты внутриличностными. Помимо них, он определил и межличностные детерминанты срыва, к которым относится вся палитра социальных интеракций, а также количество и надежность социальных связей. В попытках отобразить взаимоотношения между детерминантами срыва Марлатт обратился к математике нелинейных систем и выдвинул так называемую динамическую модель срыва[87] – модель, которая демонстрирует связь между тоническими и фазическими процессами и контекстуальными факторами, но подробное описание которой заняло бы слишком много страниц и не входит в задачи этой книги. В общем, в науке о срывах есть своя Солидная и Очень Сложная для Понимания Теория. В 2011 году Алан Марлатт умер, не успев, как мне кажется, досконально проработать межличностные детерминанты, но его дело продолжают Кэти Виткевич и другие исследователи, и в разных научных публикациях я все чаще встречаю утверждение, что межличностные детерминанты не менее, а, скорее, более важны для предотвращения срыва.

Марлатту мы благодарны также за разъяснение небезынтересных феноменов на траектории срыва. Один из них – SID[88]. SID – это решение, которое само по себе не является срывом, но приближает к нему. Например, решение зайти в кафе выпить чаю. Казалось бы, что тут такого? Ты трезв десять дней, вроде приходишь в себя и твердо решил начать жить с ясной головой. Ты просто зашел в это чертово кафе попить чаю. Но! Если в этом кафе ты ежевечерне алкоголизировался восемь лет, причем за эти восемь лет ты там блевал тридцать три раза, дрался двадцать раз и был выведен нарядом полиции шесть раз, то с идеей чаепития именно в этом кафе не все в порядке. Потому что сегодня ты выпьешь чаю, завтра – безалкогольное пиво, а послезавтра сорвешься на алкогольное.

За эти годы я вместе с сорвавшимися пациентами сотни раз проводил тщательный анализ их срывов: какие были предвестники, была ли борьба мотивов, что они рассчитывали получить, что получили на самом деле и с какими выводами остались. И действительно, почти всегда мы обнаруживали какое-то количество SIDов, предшествовавших срыву. Один пациент несколько вечеров подряд покупал квас и сидел перед ютубом, как это делал много лет с пивом; через какое-то время квас ему стал казаться издевательством над собой, и он вернулся к пиву. Другой встречался с собутыльниками: сначала не дотрагивался до бутылки, потом наливал им, потом чокался с ними кока-колой, а потом улетел в срыв. Александр Шаляпин за месяц до срыва увеличивал количество кофе: он выпивал четыре доппио, потом шесть, семь, восемь. У него бешено колотилось сердце, его тошнило, кружилась голова, но Саша заходил и брал еще одну чашечку инфарктного пойла. А потом уходил в запой.

Марлатт также сделал важное различие между lapse и relapse[89]. Lapse – разовое употребление алкоголя. Скажем, человек с двадцатилетним опытом проблемной алкоголизации каким-то образом бросил пить и трезв уже полгода. И вот в Новый год он выпил бокал шампанского и на этом остановился. Вот это разовое употребление, ведь оно сильно отличается от того, как он