Мигрень - Оливер Сакс

Некоторые больные предпочитают отдыхать сидя в кресле, потому что в положении лежа у них усиливается головная боль. В качестве местных средств используют прижатие височных артерий и помещение на лоб пакетов со льдом. Больной может страдать повышенной раздражительностью, и поэтому его следует оградить от яркого света, шума и назойливого внимания. Больной, как правило, испытывает сильную жажду, так как на фоне рвоты, обильной потливости и в некоторых случаях поноса происходит обезвоживание организма. Для поддержания водно-солевого баланса больному рекомендуют жидкие подсоленные супы. Не надо давать больному соленую пищу. За несколько часов он не умрет от голода, а в случаях тошноты и рвоты желудок должен быть пустым.

Лечение «мигренозного статуса»

Термином «статус» обозначают непрерывно следующие друг за другом или очень длительные приступы пароксизмальных заболеваний – таких, как эпилепсия, астма или мигрень. Истинный мигренозный статус следует рассматривать как неотложное состояние. Больной может в течение нескольких дней страдать от невыносимой непрерывной головной боли, впасть в прострацию или в коллапс от непрекращающейся рвоты или сильно обезводиться. Мигренозный статус воспринимается больным как смертельно опасное заболевание. Они испытывают сильный страх, депрессия может доходить до такой степени, что у пациента возникают суицидальные мысли.

Первым делом врач должен попытаться успокоить больного и изолировать его, так как его состояние только ухудшается от благонамеренной, но бестолковой суеты родственников, не знающих, чем помочь близкому человеку. Экстренную помощь можно оказывать на дому или в госпитале. Больному в таких случаях показано интенсивное лечение и назначение многих лекарств: парентерально вводят барбитураты, кодеин или морфин, противорвотные средства, а зачастую и такие сильные транквилизаторы, как хлорпромазин (аминазин). Надо также принять все поддерживающие меры, из которых особенно важны внутривенное введение жидкостей и парентеральное питание. В такой ситуации эрготамин не показан, так как от его приема состояние может не только не улучшиться, но и, наоборот, ухудшиться.

В каждом случае истинного мигренозного статуса следует подумать о назначении кортикостероидных гормонов, если, конечно, их введение не противопоказано по каким-то иным причинам. После купирования приступа больного следует убедить в необходимости дальнейшего пристального медицинского наблюдения. По своей природе приступы мигрени отличаются скоротечностью, но мигренозный статус характеризуется интенсивным, хотя иногда и скрытым эмоциональным стрессом; выраженность симптомов отражает степень тяжести эмоционального субстрата, явившегося причиной развития статуса.

Профилактика приступов мигрени

Лекарства, используемые для профилактики мигрени, можно разделить на два класса. В первую группу входят средства, влияющие на механизмы возникновения мигрени и на специфическую мигренозную реактивность нервной системы. Во вторую, не менее важную, группу входят лекарства, снижающие эмоциональную реактивность в тех случаях, когда ее можно считать главным определяющим фактором частых приступов.

Совершенно очевидно, что лишь небольшая часть больных нуждается в какой бы то ни было профилактической терапии. Превентивное лечение не показано больным, страдающим относительно нечастыми приступами. Кандидатами на профилактическое лечение являются больные с тяжелыми, частыми, непрерывно рецидивирующими приступами. Например, есть больные, у которых тяжелые приступы могут возникать до пяти раз в неделю и чаще. Такие пациенты из-за мигрени практически теряют трудоспособность и не могут вести нормальный образ жизни. Другая группа больных, которым показано превентивное лечение, – это люди, страдающие кластерными головными болями – невыносимыми приступами мигренозной невралгии с частотой до десяти в день на протяжении периода от двух до восьми недель. Третья группа – это женщины с тяжелой и длительной менструальной мигренью.

Самыми мощными средствами специфической профилактики мигренозных приступов являются эргометрин и метисергид (сансерт в США и дезерил в Великобритании). Некоторым профилактическим эффектом обладает также белладонна. Эффективность антигистаминных средств, несмотря на их довольно широкое применение, не доказана. Кортикостероиды, о которых мы уже говорили выше в связи с лечением мигренозного статуса, находят применение в профилактике кластерной головной боли – в случаях, когда метисергид оказывается неэффективным.

Метисергид (бутаноламид лизергиновой кислоты) был впервые применен для профилактики мигрени почти десять лет назад после исследований, проведенных Сикутери, в которых он показал антисеротониновый эффект метисергида. На самом деле в клиническую практику метисергид был внедрен именно как антисеротониновое средство. Однако одновременно это лекарство обладает противовоспалительным, антигистаминным и многими другими фармакологическими свойствами, и далеко не очевидно, что лечебный эффект метисергида обусловлен его антисеротониновым действием. В начале шестидесятых этот препарат продемонстрировал замечательную эффективность. Специалисты утверждали, что почти в девяноста процентах случаев можно надеяться на прекращение приступов на фоне приема метисергида. Многие надеялись, что наконец-то найдено чудо-лекарство от мигрени. Ожидание чуда, естественно, увеличило эффективность нового лекарства. Однако со временем восторги поутихли, и теперь мы можем с полным основанием утверждать, что метисергид оказывается эффективным лишь в трети случаев тяжелых и частых мигренозных приступов. Тем не менее именно метисергид до сих пор остается самым мощным из имеющихся в продаже профилактических антимигренозных средств. Его следует назначать во всех случаях «не поддающейся лечению» мигрени, при условии, что нет медицинских противопоказаний к назначению. На фоне приема метисергида врач и больной должны быть бдительными, чтобы не пропустить появление побочных или токсических эффектов.

Метисергид поставляется в форме таблеток по 2 мг, и было время, когда больные получали в день до 20 мг. В настоящее время предельно допустимой суточной дозой считают 8 мг, ибо при увеличении дозы не происходит усиления лечебного эффекта, но зато резко возрастает вероятность появления эффектов токсических. Начальным побочным эффектом может быть тошнота, сонливость или, наоборот, бессонница. Эти осложнения преходящи и легко переносятся больными. Эти осложнения можно свести к минимуму, если до достижения полной терапевтической дозы повышать ее постепенно, то есть в течение 7—10 дней. Для полного проявления лечебного эффекта обычно требуется какое-то время, и это обстоятельство надо довести до сведения больного. Другие, более серьезные побочные эффекты от приема метисергида распадаются на несколько категорий: нарушения высших мозговых функций, вазомоторные расстройства, сосудистая недостаточность и угроза развития фиброза.

Возможные нарушения неврологических функций отличаются причудливостью и большим разнообразием. Почти все врачи, имеющие опыт применения метисергида, сталкивались с этими расстройствами, но они пока остаются систематически не исследованными. У больных может наблюдаться или постоянная сонливость, или, наоборот, тяжелая бессонница. У некоторых больных на фоне приема препарата развивается выраженная депрессия (метисергид назначают при маниакальных состояниях). У некоторых больных наблюдаются странные нарушения произвольных движений – возникают состояния каталепсии, патологические фиксации взора, обездвиженность. Наблюдаются также состояния психомоторного возбуждения и насильственные движения. В некоторых случаях имеют место симптомы, характерные для определенных форм паркинсонизма, кататонии и некоторых интоксикаций (фенотиазидами, бульбокапнином, ЛСД, Л-ДОФА и т. д.). У очень немногих больных возникают необычно яркие живые сновидения или сновидные состояния во время бодрствования со странными нарушениями восприятия или галлюцинациями (метисергид по химическому строению близок ЛСД – диэтиламиду лизергиновой кислоты).