Мигрень - Оливер Сакс

Некоторых больных можно «держать» на слабых транквилизаторах, таких как фенобарбитал (1/4—1/2 г в день) или мепробамат; другим требуется назначение средств бензо-диазепинового ряда (либриум, валиум и т. д.). В случаях тяжелых расстройств показано назначение фенотиазиновых транквилизаторов и антидепрессантов (тофранил и т. д.). В случаях наиболее тяжелых эмоциональных расстройств может потребоваться психотерапевтическое вмешательство – либо поддерживающая терапия силами лечащего врача, либо с привлечением специалиста для проведения интенсивной психотерапии.

Прочие лекарства для лечения мигрени

Мы уже говорили о том, что для лечения мигрени в разные времена предлагались бесчисленные лекарства, многие из них отличались потрясающей эффективностью, несмотря на отсутствие какого-то рационального биохимического обоснования, а иногда и при полном отсутствии какого-либо химического действия. Мигрень (по счастью) знаменита своей чувствительностью к лечебному внушению, и очень трудно говорить о специфическом фармакологическом действии того или иного лекарства на фоне распространенного эффекта плацебо. Ниже мы кратко остановимся на некоторых из этих лекарств.

Гистаминовая десенсибилизация

Гортон в свое время предложил метод гистаминовой «десенсибилизации» при мигренозной невралгии, исходя из предположения (позже опровергнутого), что такие приступы являются аномальным ответом на эндогенный гистамин. В руках автора методики она оказалась на удивление успешной, что объяснялось, видимо, харизмой Гор-тона. Мистическое (и, вероятно, отчасти мазохистское) удовольствие от инъекции гистамина в сочетании с вниманием участливого врача являлось основой потрясающего успеха. Такую десенсибилизацию можно рекомендовать как безвредную плацебо-процедуру, особенно для больных, которые слышали об этой методике, заочно в нее уверовали и готовы терпеть уколы.

Аллергическая «десенсибилизация»

Этот метод, так же как и гистаминовая десенсибилизация, основан на ошибочной теории, но приносит пользу некоторым больным. Наиболее успешной такая десенсибилизация – и это вполне предсказуемо – является у больных, отрицающих саму возможность эмоционального стресса и убежденных в аллергической природе мигрени. Таким больным становится исключительно хорошо после лечения, особенно если они попадают в руки внимательного аллерголога, разделяющего их веру и сочетающего инъекции с теплым эмоциональным отношением, в котором пациент нуждается больше всего.

Гормональное лечение

Выше мы уже подробно обсудили роль гормонов в лечении приступов мигрени (глава 8), и здесь мы лишь вспомним главные выводы. Большинство исследований на эту тему были проведены без адекватного контроля, и соответственно их результаты допускают неоднозначную интерпретацию. Более того, мы отметили, что определенные гормоны могут ухудшить состояние больного, а, кроме того, их применение чревато нежелательными и непредсказуемыми побочными эффектами.

По этой причине гормоны нельзя рассматривать такими же безвредными плацебо, как никотиновую кислоту, таблетки глюкозы или гистамин. Механизмы действия гормонов нуждаются в экспериментальном исследовании и в настоящее время оживленно обсуждаются в научной литературе. Эти соображения заставляют меня отказываться от назначения гормонов, применять которые, на мой взгляд, можно пока только в рамках тщательно контролируемых исследований и клинических испытаний. В моей практике я избегаю назначения гормонов.

Хирургические методы лечения

Верящие в любое чудо и отчаявшиеся от страданий больные с тяжелыми формами мигрени являют собой вечную мишень для исполненных самыми добрыми намерениями хирургов. Большинство хирургических манипуляций, правда, являются в лучшем случае бесполезными или приносящими лишь временное облегчение, а в худшем случае являются прямым мошенничеством и зачастую калечат больного.

Было предложено множество местных вмешательств, многие из которых дожили до наших дней. К таким хирургическим манипуляциям, например, относится перевязка, или денервация, одной височной артерии в случаях односторонней мигрени. Эта и другие процедуры подробно обсуждаются Вольфом (1963), и мы можем лишь повторить его оценку подобных операций, а именно что они приносят лишь временное облегчение.

Другая, но куда более страшная проблема – это массивные хирургические вмешательства, выполняемые при мигрени. Диапазон велик: от удаления всех зубов или миндалин до удаления внутренних органов. Как правило, под нож идут желчный пузырь, матка и яичники. Чаще всего жертвами таких вмешательств становятся женщины среднего возраста, подвергающиеся гистерэктомии в надежде вылечить мигрень. Характерно, что в большинстве случаев за операцией следует период ремиссии, но после него приступы возникают снова, в прежней или иной форме. Если же полное исчезновение приступов все же происходит, то мы должны считать, что в данном случае мы имеем дело с хирургией как с чудовищным плацебо или с операцией как средством, удовлетворяющим какие-то мазохистские потребности пациента. Несмотря на то что некоторые больные настаивают на операциях, а некоторые хирурги откликаются на эти требования, мы должны твердо сказать, что хирургии не место в лечении мигрени.

Надо задуматься, не прячутся ли за калечащими операциями некие скрытые моральные основания, в связи с чем стоит вспомнить о некоторых викторианских методах лечения эпилепсии, в которых такие основания признаются открыто:

«В качестве метода лечения была предложена кастрация… Обрезание, при условии его правильного выполнения, может быть рекомендовано во всех случаях, когда есть повод связать заболевание [эпилепсию] с мастурбацией» (Говерс, 1881).

Заключение

В отношении мигрени есть только одно главное и неукоснительное правило: внимательно слушать больного, а следовательно, главный грех – это не слушать больного, игнорируя его излияния. Прежде чем приступать к обследованию и выяснению конкретных причин мигрени, надо выполнить это первое и главное правило, установить такие отношения с больным, чтобы стало возможным откровенное общение, чтобы врач и больной хорошо понимали друг друга. Отношения должны быть такими, чтобы больной не стал только пассивным объектом лечения и несчастным жалобщиком, беспрекословно делающим то, что ему велят; отношения между врачом и больным должны стать отношениями равноправного сотрудничества.

История «методов лечения» мигрени – это история перегибов и эксплуатации пациентов, и первое, что должен понять больной, когда и если наступает время обратиться за медицинской помощью, это необходимость полного и детального обсуждения с врачом его болезни, обсуждения, требующего, конечно, уважения к знаниям и опыту врача, но такого, в котором участвуют два равноправных взрослых человека. Мудрый врач обязательно проявит определенный консерватизм, понимая природную мудрость человеческого организма, мудрость, способную разрешить проблему мигрени, как и проблему других подобных болезней. Мудрый врач всегда настроен против массивного «вмешательства» и «суеты», понимая (вслед за Гиппократом), что это не только бессмысленно и вредно, но может, наоборот, лишь осложнить ситуацию и затянуть лечение.