Протокол диабета. Методики, позволяющие взять заболевание под контроль - Гэри Шайнер

• сколько времени требуется болюсному инсулину, чтобы завершить работу (время действия болюса),

• немедленное и отложенное действие различных видов физической активности,

• что коррекция дозы слишком сильно повышает или снижает глюкозу в крови,

• паттерны глюкозы после болюса во время приема пищи,

• насколько стабилен уровень глюкозы между приемами пищи (для оценки базальных настроек).

Рисунок 4.15. Пример графика тенденций глюкозы, скачанный с глюкометра

Графики тенденции глюкозы (GlucoseTrendGraphs)

Как системы НМГ, так и программа на глюкометре умеет генерировать графики тенденций, которые визуализируют прогноз изменения глюкозы в течение длительного периода, например, за месяц или несколько месяцев. Выделяя периодические пики и спады, графики проливают свет на необходимость каких-либо изменений при приближающемся менструальном цикле, грядущих выходных/отпуска или начала работы/учебы и при сезонной смене физической активности. Графики тенденций также отображают изменения в контроле глюкозы за длительное время. Постепенная тенденция к росту часто указывает на необходимость активной терапии. Тенденции к снижению уровня сахара говорят о том, что терапия работает правильно – конечно, если вы не испытываете частых эпизодов гипогликемии. На рисунке 4.15 график тенденций показывает, что уровень глюкозы со временем стабилизировался, начал меньше колебаться и стал попадать в целевой диапазон.

Амбулаторный гликемический профиль (AmbulatoryGlucose Profile Reports,AGP,АГП)

АГП – это стандартизированный отчет, который переводит данные НМГ в графический формат, чтобы показать типичные ежедневные колебания глюкозы. На графике изображена линия медианы (то же, что и среднее значение), темная область средних 50 % показателей (25 % выше и 25 % ниже медианы) и светлая область, которая включает в себя средние 80 % показателей (40 % выше и 40 % ниже медианы). Все, что выходит за пределы среднего диапазона 80 %, считается экстремальными значениями, которые зафиксированы в рамках выбранного периода.

Рисунок 4.16. Пример стандартного графика АГП

Преимущества графика АГП – это единообразие и простота. Когда темная область выходит за пределы целевого диапазона, появляется причина для беспокойства, так как вы проводите достаточно долгое время (более 25 %), отклоняясь от цели. Лучше всего анализировать данные за две недели, чтобы график АГП представлял статистическую ценность. Если смотреть показатели за пару-тройку дней, то одинокий подъем или спад не позволят увидеть в процентном соотношении колебания значений глюкозы. Обратите внимание, что в определенное время дня темная область сильно расширяется (как слон в удаве) – это визуализация чрезмерной вариабельности глюкозы. Она может возникнуть из-за приема пищи, стресса или физической активности в это время дня. С другой стороны, бывает сложно прийти к однозначному заключению, глядя только на график АГП. Очень редко люди (и диабетики, и здоровые) неукоснительно следуют распорядку дня – принимают пищу, делают перекусы, ходят на тренировки и спят согласно расписанию. Феномен «утренней зари» – повышенный уровень глюкозы ранним утром – не отображается на графике АГП, если пациент каждый день в разное время ложится спать и просыпается. Постпрандиальный пик глюкозы может не возникнуть у тех, кто начинает и заканчивает принимать пищу в разное время на протяжении недели. Кроме того, невозможно установить причинно-следственную связь по сводкам больших объемов данных. Тем не менее график АГП подходит тем, кто хочет в ограниченное время проанализировать данные колебаний глюкозы, так как на нем отображаются общие паттерны спадов и подъемов.

Рисунок 4.17. График АГП с визуализацией данных от гибридной системы замкнутого цикла

Отчет по записям журнала (LogbookReport)

Когда мы изучаем данные глюкометра, статистика (средние значения, процент в целевом диапазоне, стандартное отклонение) и модальные дневные отчеты могут легко подтолкнуть к неверным выводам. Представьте, что вам нужно анализировать информацию несколько раз, если уровень глюкозы упал или поднялся. А если вам нужно сверяться еще чаще, когда вы что-то подозреваете? Это может исказить данные и дать неверную репрезентацию того, что происходит на деле. Отчеты по записям журнала позволяют провести более точную оценку гликемического профиля, так как показатели записываются в таблицу и соотносятся со временем суток. Напомню, что нужно установить в программе свои настройки, чтобы временные интервалы совпадали с вашим расписанием.

При внимательном изучении отчета по записям журнала можно ответить на следующие вопросы:

• Существует ли тенденция спадов после подъемов? (Вероятно, вы принимаете слишком большую дозу при подъемах).

• Существует ли тенденция подъемов после спадов? (Вероятно, вы переедаете или срабатывает эффект «рикошета» (ребаунд-эффект)).

• Существует ли тенденция нескольких подъемов подряд? (Вероятно, вашей корректирующей дозы недостаточно).

• Уровень глюкозы меняется в течение ночи или между приемами пищи? (Вероятно, необходимо изменить базальный инсулин).

• Существуют ли паттерны развития событий, когда вы ходите – или не ходите – на тренировки?

• Существуют ли паттерны развития событий, когда вы едите в ресторане или заказываете доставку?

D. Подсчет углеводов (и нескольких других моментов, связанных с едой)

Возможность количественно выразить эффект пищи, который она окажет на уровень сахара в крови, крайне важна для выбора оптимальной дозы, разновидности и времени введения инсулина.

Как мы уже выяснили ранее, углеводы – это основной компонент рациона, который поднимает уровень сахара в крови. Все углеводы (простые и сложные), за исключением пищевых волокон, довольно быстро превращаются в глюкозу в крови. Таким образом, подсчет количества углеводов в основных приемах пищи и перекусах имеет решающее значение.

Если вы хотите сопоставить пищевой инсулин с приемом пищи, то лучше всего считать углеводы в граммах. Это самый точный и практичный способ подсчета углеводов. Пользоваться «выборами» и «заменами» углеводов сложнее, к тому же точность этого способа хромает. Если вы привыкли пользоваться системой замены или выбора, то переведите эти значения в граммы согласно таблице 4–4. Просто сложите количество углеводов, которые вы получаете от каждой замены, и вы найдете общее количество углеводов в граммах за один прием пищи.

Таблица 4–4. Перевод углеводов из замен в граммы (г)

Проще говоря, если обед состоит из двух единиц хлеба, двух фруктов, молока и трех единиц мяса, то получается (2 х 15) + (2 х 15) + (1 х 12) + (3 х 0) или 72 г углеводов. Главное убедитесь, что вы выбрали верный размер порции для каждой замены. Например, один банан в зависимости от размера может равняться одной, полутора или двум заменам фруктов.

Когда