Пронзенные сердца. Хирург о самых безнадежных пациентах и попытках их спасти - Стивен Уэстаби

Возник вопрос о том, чтобы отменить взлет, однако наш и остальные самолеты должны были в скором времени приземлиться на ту же полосу.

Всего через полчаса после инцидента с 90-м рейсом в вашингтонском метро произошло крушение поезда на станции «Федерал-Триэнгл». В результате ближайший к Вашингтону аэропорт, главный мост в город и одна из самых оживленных станций метро оказались одновременно закрыты, парализовав большую часть мегаполиса. Тем вечером в «МедСтар» кипела работа, но нам все же удалось приземлиться после часовой задержки. Добро пожаловать в Вашингтон!

Я впервые встретил Говарда Чемпиона, директора «МедСтар», когда обучался общей хирургии в Кембридже и слушал его лекции по травматологии, опыт в которой он получил на базе Бирмингемской травматологической больницы. Говард – англичанин по происхождению, хотя его отец был австралийцем и во время Второй мировой войны работал хирургом в 8-й армии в Северной Африке. Когда я сказал ему, что мой отец служил в Королевских военно-воздушных силах, он пригласил меня вечером выпить пару кружек пива и поболтать. Короче говоря, у нас было много общего, и мы сразу поладили.

Начав карьеру в Эдинбурге, Говард приехал в Бирмингемскую травматологическую больницу обучаться травматологии под руководством Питера Лондона, мастера травматологической хирургии. Впечатлившись работой местной хирургической бригады, Говард перенес бирмингемский modus operandi[2] в Университет Мэриленда после эмиграции в США в 1972 году. Остальное, как говорится, уже история. Он оказался в нужное время в нужном месте. Говард был неутомимым мечтателем, который хотел изменить мир.

Заведующим травматологическим отделением в Университете Мэриленда был харизматичный кардиохирург Адамс Коули, главным интересом которого стал шок. Коули служил в Армии США в Европе военного времени и понял, что пациентов с тяжелыми ранениями часто можно спасти, если в течение часа остановить кровотечение. Он называл шок «короткой паузой в процессе смерти», но, когда этот процесс вновь запускался, в те времена он обычно был необратим.

Когда Коули вернулся в США, он получил от армии внушительный грант на открытие в Балтиморе небольшого центра по изучению шоковых травм. Хотя это привлекло пациентов со всех концов страны, многие называли отделение на 4 койки лабораторией смерти, и именно там появилось понятие «золотой час». Коули утверждал: «Если вы тяжело ранены, у вас есть менее 60 минут на получение помощи. Возможно, вы не умрете сразу. Это может случиться через 3 дня или 2 недели, но именно в течение этого часа в вашем теле происходит нечто необратимое». И он был прав. Экстренное переливание крови в полевых условиях замедляло ухудшение состояния, в то время как переливание физраствора без содержания кислорода – нет.

Благодаря непрерывному потоку пациентов с травмами Коули удалось описать сложные физиологические изменения, характеризовавшие шоковое состояние. Проще говоря, шок развивается после значительного снижения притока крови и поступления кислорода к тканям тела. Во время кровотечения артериальное давление падает, из-за чего рецепторы в стенках кровеносных сосудов вызывают рефлекторное сужение мелких артерий в попытке его повысить. Автоматизированный компонент нервной системы отвечает учащением частоты сердечных сокращений, обильным потоотделением, а также бледностью и холодностью кожи. Вены также сужаются, что может привести к трудностям с установкой внутривенной канюли. Наконец, чрезмерное извлечение кислорода из вялого кровотока вызывает посинение кожи, также называемое цианозом.

Доктор Коули установил: здоровые пациенты хорошо переносят потерю крови, если ее объем не превышает 10 %.

Компенсаторные механизмы в таком случае просто вытягивают жидкость из тканей и восстанавливают объем крови менее чем за 24 часа. Даже потеря 20 % объема циркулирующей крови вряд ли приведет к значительному снижению давления – кровоснабжение мозга и сердечной мышцы выборочно сохраняется благодаря автоматическому сокращению притока крови к кишечнику, печени и другим органам. Однако если потеря превышает 30 %, кровоснабжение кожи и мышц сокращается до такой степени, что нехватка кислорода вызывает повреждение тканей кислотой. Затем возникают такие ранние клинические признаки, как возбуждение и беспокойство, и в итоге длительный геморрагический шок приводит к воспалению тканей и необратимым повреждениям, в результате чего печень начинает вырабатывать токсины, а легкие наполняются жидкостью. В этом заключалось явное сходство с повреждающим действием аппарата искусственного кровообращения. Если в течение «золотого часа» не оказать помощь, пациент умрет, поэтому главная цель – это остановка кровопотери. Этим и занимаются хирурги.

Именно Коули убедил военных использовать вертолеты для ускоренной транспортировки пациентов в больницу, однако в штате Мэриленд возникли проблемы с тем, чтобы получить на это разрешение полиции. Коули проявил мудрость и согласился разделить вертолеты с полицией. Первая вертолетная медицинская эвакуация произошла в 1969 году после открытия в Балтиморе 5-этажного Академического центра изучения травм на 32 койки. Это было знаменательным событием для того времени, поскольку обычные автомобили скорой помощи в Европе и США перевозили весьма ограниченное количество медицинского оборудования. Водители практически ничего не делали – только помещали пациента в автомобиль и везли его в ближайшую больницу, где его принимали неопытные молодые врачи. Коули подчеркивал, что в местных больницах обычно не было специалистов, способных лечить тяжелые травмы.

Коули и Чемпион также изменили наземную транспортировку травмированных пациентов: благодаря им в Балтиморе в хорошо оборудованных автомобилях скорой помощи стали ездить фельдшеры. Естественно, такая реорганизация требовала политической поддержки, которая была оказана только после того, как близкий друг мэрилендского губернатора Мэндела получил тяжелые травмы в автомобильной аварии и был доставлен в травматологический центр. Выжив вопреки обстоятельствам, молодой прокурор и будущий конгрессмен Датч Рапперсбергер спросил Коули, как он может его отблагодарить. Коули ответил: «Вы можете попасть в правительство и помочь нам получить ресурсы, необходимые для дальнейшего спасения жизней». Рапперсбергер действительно стал членом правительства города, штата и страны и продолжил помогать балтиморской системе оказания помощи при шоковых травмах. В скором времени в США отказались от политики доставки пациентов в ближайшую больницу.

Вскоре Мэндел издал приказ об открытии Мэрилендского института скорой медицинской помощи, директором которого и был назначен Коули. Именно в этой благоприятной среде Чемпион в 1975 году воспроизвел атмосферу Бирмингемской травматологической больницы. Это соответствовало планам Коули, и вместе они превратили Мэрилендский центр шоковых травм в лучшее в своем роде учреждение. Иронично, что многообещающая Бирмингемская травматологическая больница тогда осталась без поддержки. Старая кирпичная больница, расположенная рядом с пивоварней, была закрыта Национальной службой здравоохранения в 1993 году, и никто не учел тот факт, что ее спасительные протоколы использовались для