Протокол диабета. Методики, позволяющие взять заболевание под контроль - Гэри Шайнер

• Проверьте уровень глюкозы в крови перед едой и снова после еды, спустя от 60 до 90 минут. Если уровень глюкозы поднялся более чем на 60 мг/дл (3,3 ммоль/л) от показателя до еды, то вам, скорее всего, требуется болюсный инсулин на приемы пищи. Например, если до завтрака было 120 (6,7), а после уже 200 (11), то вам стоит принимать болюсный инсулин перед едой.

• Если уровень глюкозы повышен до и после еды, то вам потребуется сочетание базального и болюсного инсулина, чтобы улучшить свои показатели.

Если у вас диабет первого или второго типа, и вам требуется более агрессивная тактика лечения, то вам подойдет схема, сочетающая в себе как базальный, так и болюсный инсулин. Чтобы выбрать подходящую базисно-болюсную инсулинотерапию, будет полезно сравнить преимущества, недостатки и особые свойства различных схем лечения. Так как разные люди заинтересованы в разных особенностях терапии, я предлагаю вам ознакомиться с моим «Отчетом для потребителей» по существующим базисно-болюсным режимам.

«Б» и «Б» вариант 1: (готовые) смеси инсулина два раза в день

Перед завтраком: НПХ и инсулин короткого действия (в виде готовой смеси или смешанные вручную самостоятельно)

Перед ужином: НПХ и инсулин короткого действия (в виде готовой смеси или смешанные вручную самостоятельно)

Так выглядела обычная схема инсулинотерапии в 1970-х и 1980-х годах, когда применяли обычный инсулин вместо быстродействующих аналогов в сочетании с НПХ. Препараты можно получать в форме готовых смесей инсулина (70/30 или 75/25) в ручке или флаконе/шприце. Либо пациент может самостоятельно подготовить смесь двух инсулинов в одном шприце. У готовых смесей есть один существенный недостаток – вы не можете изменить пропорциональное соотношение инсулина средней и короткой продолжительности действия. Если вам нужно больше короткого инсулина, то с ним придется получать и НПХ-инсулин, и наоборот. Так как утренний НПХ-инсулин доходит до пика после полудня, то вы должны съедать основные приемы пищи и перекусы в определенное время в строго определенных количествах. Перемены в обычном режиме питания приводят к повышению или снижению уровня глюкозы. Тренировки в течение дня при приеме инсулина по этой схеме тоже могут спровоцировать спады глюкозы, если не потреблять дополнительные углеводы. Вечерняя доза НПХ-инсулина доходит до пика в полночь и расходуется ближе к рассвету – по этой причине многие пациенты предрасположены к гипогликемии по ночам и гипергликемии по утрам.

Таблица 5–1. Сравнительный анализ базальных и болюсных («Б» и «Б») схем введения инсулина, не нарушающий авторских прав

Примечание: MDI = многократные ежедневные инъекции (или ингаляции) болюсного инсулина.

Рисунок 5.10. Профиль действия НПХ и инсулина короткого действия, вводимых два раза в день

Пожалуй, единственное преимущество этой схемы лечения – легкость доставки инсулина. В день требуется всего две инъекции, к тому же готовые смеси исключают риск случайно ввести себе не тот инсулин. Прием НПХ-инсулина дважды в день гарантирует, что в организме всегда находится какая-то часть базального инсулина, что сводит к минимуму риск кетоацидоза.

Прием двух доз готовых смесей инсулина обладает выраженными недостатками и ограничениями. Однако такая схема подходит тем, кто не хочет или не может перейти на более сложную программу лечения, требующую внимания и систематичности.

«Б» и «Б» вариант 2: утром – НПХ и болюс, вечером – болюс, перед сном – НПХ

Утро: НПХ и болюсный инсулин

Ужин: болюсный инсулин

Время отхода ко сну: НПХ-инсулин

Между этой схемой и первым вариантом есть несколько отличий (и доработок). Пациент смешивает утреннюю дозу самостоятельно (а не берет готовую смесь), поэтому дозу болюса можно скорректировать в зависимости от количества потребляемых углеводов. Таким же образом можно адаптировать под свои потребности болюсную дозу на ужин. Смещая вечерний НПХ на время перед отходом ко сну, мы передвигаем пик с полуночи на раннее утро (время наступления феномена «утренней зари») и таким образом повышаем шансы на стабильные показатели глюкозы ночью и утром.

Конечно, схема не обходится и без минусов. Необходимо систематизировать и внимательно контролировать физическую активность и приемы пищи утром, в середине дня и после полудня. Вы не можете жить по гибкому графику. Кроме того, по утрам и вечерам нужно делать инъекции НПХ согласно расписанию, однако профиль действия препарата может меняться изо дня в день.

Эта схема лечения подойдет тем пациентам, которые не могут делать инъекции без помощи опекуна. Если опекун не может находиться рядом и вводить инсулин в середине дня (например, пока пациент-ребенок на занятиях в школе), то утром можно давать дозу НПХ, чтобы компенсировать повышение сахара в крови после обеда и перекусов в середине дня (путь это и не слишком эффективно).

«Б» и «Б» вариант 3: перед сном – НПХ плюс MDI

Завтрак: быстродействующий (или сверхбыстродействующий или ингаляционный) инсулин

Рисунок 5.11. Профиль действия НПХ-инсулина утром и перед сном и болюсного инсулина за завтраком и ужином

Обед: быстродействующий (или сверхбыстродействующий или ингаляционный) инсулин

Ужин: быстродействующий (или сверхбыстродействующий или ингаляционный) инсулин

Перекусы: быстродействующий (или сверхбыстродействующий или ингаляционный) инсулин

Время отхода ко сну: НПХ

Рисунок 5.12. Профиль действия НПХ перед сном и болюсного инсулина при каждом приеме пищи и перекусе

Теперь мы перешли к режиму многократных ежедневных инъекций или ингаляций – терапии MDI. Раньше люди старались как можно сильнее сократить количество инъекций в сутки, но в их планы вмешалась действительность. Инъекции инсулина (или ингаляции) можно назвать самой простой задачей в жизни диабетика. Терапия MDI помогает жить свободнее, меньше зависеть от графика и лучше контролировать уровень глюкозы – и все это за такую небольшую плату, как несколько ежедневных, почти безболезненных введений болюсного инсулина. Тем, кому нужен болюс несколько раз в день, лучше всего подходят ручки и ингаляторы.

По этой схеме приема инсулина в рамках терапии MDI НПХ-инсулин вводят перед сном, чтобы обеспечить пик ночью/рано утром. Это помогает компенсировать феномен «утренней зари» и продлить действие препарата, чтобы в организме оставалось хоть сколько-нибудь базального инсулина на протяжении большей части дня. Однако пик и продолжительность НПХ отличаются в разные дни, поэтому пациент рискует незаметно для себя испытать эпизод высокого или низкого уровня сахара в утренние часы. И так как инсулин постепенно прекращает действие после обеда и вечером, то уровень глюкозы в крови может повышаться между приемами пищи ближе к вечеру.

По этой схеме необходимо принимать болюсные дозы на каждый