Когнитивная терапия. Полное руководство - Джудит Бек

она происходит в настоящий момент. Замечая, что пациент употребляет в рассказе прошедшее время, терапевт мягко корректирует рассказ, так, чтобы он звучал в настоящем времени. Кроме того, если пациент испытывает трудности с идентификацией автоматических мыслей в ситуации межличностного взаимодействия, терапевт может помочь ему воссоздать ситуацию с помощью ролевой игры. Пациент описывает, кто и что именно говорил, а затем представляет самого себя, в то время как терапевт играет роль другого участника взаимодействия.

Т: Значит, вы были подавлены, когда разговаривали со своей однокурсницей о домашнем задании?

П: Да.

Т: О чем вы думали во время этого разговора?

П: (После паузы.) …Я не знаю. Но мне было очень плохо.

Т: Можете вспомнить, что вы говорили ей и что она отвечала?

П: (Вспоминает и описывает диалог.)

Т: Давайте попробуем сыграть в ролевую игру? Я буду вашей подругой, а вы представите саму себя.

П: Хорошо.

Т: Когда мы будем проигрывать эту ситуацию, обратите внимание на свои мысли.

П: (Кивает.)

Т: Хорошо. Начинаем. Что вы сказали вначале?

П: Карен, я хочу спросить тебя кое о чем.

Т: Ладно, но давай немного позже? Я опаздываю на лекцию.

П: Это не долго. Я пропустила занятие… Что профессор Смит говорил о наших работах?

Т: Говорю тебе, я очень спешу. Позвони мне сегодня после семи, хорошо? Пока… Все. Ролевая игра закончена. Удалось ли вам понять, о чем вы думали?

П: Да. Я думала о том, что у нее нет времени для меня, что она не хочет мне помочь и я не знаю, что мне делать.

Т: У вас были мысли "У нее нет времени для меня", "Она не хочет мне помочь", "Я не знаю, что мне делать".

П: Да.

Т: И из–за этих мыслей вы расстроились?

П: Да.

ВЫЯВЛЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ

После того как пациент обнаружил свои первичные автоматические мысли терапевт продолжает задавать вопросы.

Т: Значит, когда вы получили результаты контрольной работы, вы подумали: "Я могла бы написать ее лучше. Мне надо было лучше подготовиться" О чем еще вы думали?

П: Я написала работу хуже всех.

Т: И что?

П: Я подумала: "Мне не место здесь. Я полное ничтожество".

Терапевт должен учитывать, что у пациента могут быть другие автоматические мысли, которые касаются не собственно ситуации, а его реакции на нее. Пациент может негативно воспринимать свои собственные эмоции, поведение или физиологические реакции.

Т: Значит, у вас была мысль: "Я могу оказаться в неловком положении", и вы почувствовали тревогу. Что произошло потом?

П: Мое сердце забилось очень быстро, и я подумала: "Что со мной происходит?"

Т: И вы почувствовали…

П: Еще более сильную тревогу.

Т: И потом?

П: Я подумала: "Моя жизнь никогда не наладится".

Т: И вы почувствовали…

П: Тоску и безнадежность.

Обратите внимание, что вначале пациентка выявила автоматические мысли по поводу конкретной ситуации (выполнения какого–то задания). Затем у неё появились мысли о её тревоге и физиологической реакции (ускоренном сердцебиении). Во многих случаях эти вторичные эмоциональные реакции могут быть довольно травмирующими и в значительной мере ухудшить состояние пациента. Чтобы работа оказалась максимально эффективной, важно определить, в какой точке пациент испытывал самый глубокий дистресс (до, во время или после конкретного случая), а также каковы были его автоматические мысли в тот момент. Болезненные автоматические мысли могли появиться у пациента в предчувствии ситуации ("Что если она начнет на меня кричать?"), во время ситуации ("Она думает, что я дурак") и/или позднее, в ходе размышлений над тем, что произошло ("Я ничего не могу сделать толком; не следует даже пытаться").

ВЫЯВЛЕНИЕ ПРОБЛЕМНОЙ СИТУАЦИИ

Не всегда просто распознать автоматические мысли, связанные с определенной эмоцией. Но иногда пациент испытывает трудности в выявлении собственно ситуации или темы, которая причиняет ему наибольшее беспокойство (или же части ситуации, которая огорчает сильнее всего). Когда происходит подобное, перед терапевтом встает новая задача — помочь пациенту выявить собственно проблемную ситуацию. Методика заключается в том, что терапевт предлагает пациенту мысленно исключить из перечня проблем одну и определяет, улучшилось ли его состояние. Когда ясна конкретная ситуация, гораздо проще выявить связанные с ней автоматические мысли.

Т: (Подводит итог.) Значит, в последние дни вы были очень расстроены, но не знаете, почему, и не можете выявить свои автоматические мысли — вы просто расстроены и подавлены большую часть суток. Это так?

П: Да. Я не знаю, что со мной происходит.

Т: О чем вы думали все это время?

П: Ну, об учебе… и о том, что я не могу поладить с соседкой по комнате. И о том, что я снова пыталась дозвониться маме, но у меня не получилось… и… я не знаю… Обо всем.

Т: Итак, существуют проблемы с учебой, с соседкой по комнате и с попытками дозвониться маме. Что–нибудь еще?

П: Да. Я плохо себя чувствую. И я боюсь, что могу заболеть и не закончить курсовую работу.

Т: Какая из этих проблем причиняет вам больше всего беспокойства — учеба, отношения с соседкой по комнате, попытки дозвониться маме или плохое самочувствие?

П: О, я не знаю. Это все так ужасно.

Т: Запишите, пожалуйста, все эти проблемы. Теперь давайте представим, что мы можем полностью исключить проблему плохого самочувствия. Предположим, что вы сейчас в отличной физической форме. Насколько сильно вы теперь тревожитесь?

П: Почти так же.

Т: Хорошо. А теперь представьте, что вам удалось дозвониться маме, скажем, как раз после нашей сессии. Вы поговорили с ней, у нее все хорошо. Как вы себя чувствуете теперь?

П: Немного лучше. Совсем немного.

Т: Хорошо. Теперь давайте предположим, что проблема с учебой… Кстати, что это за проблема?

П: К следующей неделе я должна закончить курсовую работу.

Т: Давайте предположим, что вы вовремя сдали работу и уверены, что написали ее хорошо. Как вы себя чувствуете теперь?

П: Это было бы большим облегчением — если бы я сдала эту работу и была уверена, что хорошо написала ее.

Т: Похоже, проблема с написанием курсовой работы причиняет вам наибольшее беспокойство.

П: Наверное, да.

Т: А теперь, просто, чтобы быть уверенными… Если вам все еще будет необходимо закончить курсовую работу, но разрешится проблема с соседкой но комнате, как вы будете себя чувствовать?

П: Не очень хорошо. Думаю, что больше всего меня волнует моя курсовая работа.

Т: Сейчас мы рассмотрим эту проблему подробнее, но прежде я хочу, чтобы вы кратко повторили, как