Практическая мудрость - Кеннет Шарп

В медицинских центрах, где готовят новых врачей и проводят научные исследования, возникают схожие проблемы. Такие университетские клиники поощряют персонал к налаживанию партнерских отношений с медицинской индустрией – фармацевтическими компаниями и производителями оборудования. Компании получают доступ к лучшим умам медицинской науки, а медики – солидную денежную поддержку, которая используется для финансирования лабораторий и компенсации расходов на обучение новых врачей. В теории – выигрывают все. Но потом получается так, что некоторые врачи, получающие поддержку производителей лекарств и оборудования, зарабатывают сотни тысяч долларов в год, пропагандируя продукцию этих компаний. Например, Pfizer, крупнейший в мире производитель лекарств, выплатил за шесть месяцев 2009 года около 20 млн долларов в пользу 4500 врачей и другого медицинского персонала – за консультации и упоминание в выступлениях имени компании. Merck, EliLilly и GlaxoSmithKline практикуют нечто подобное.

Некоторые врачи ставят свое имя под статьями, опубликованными в научных журналах, – но статьи написаны не ими, а профессиональными копирайтерами, которых нанимают фармацевтические компании. К примеру, в период с 1998 по 2005 год фармацевтическая компания Wyeth опубликовала 26 статей, сочиненных неизвестно кем, но подписанных известными учеными. В статьях в положительном ключе говорилось о производимых Wyeth лекарствах, применявшихся для лечения симптомов менопаузы.

Говорится ли на лекциях вся правда о лекарствах или оборудовании? Достоверна ли информация в статьях? Готовятся ли другие статьи – содержащие сведения, не столь благоприятные для той или иной продукции? Зачастую это трудно сказать. Коммерциализация научных исследований в медицинских центрах создает очевидный конфликт интересов. Она склоняет исследователей к тому, чтобы основным мотивом их деятельности стали слава и деньги, а не основательные, точные, полезные с медицинской точки зрения изыскания. Медицинские центры приветствуют обоюдовыгодное партнерство с индустрией, веря, что профессиональная добросовестность ученых окажется на высоте. Но профессиональная добросовестность не спасает.

Экономическое давление, оплата посреднических услуг врачей, ослабление профессиональных норм – все это усугубляется местной «культурой обслуживания» в разных регионах и в разных больницах. Исследователи Дартмутской медицинской школы в течение нескольких последних лет отслеживали стоимость медицинского обслуживания в разных регионах Соединенных Штатов и обнаружили значительный разброс в ценах, во многом связанный с разницей в культуре обслуживания. Стандарты медицинской практики различны в различных сообществах – как под влиянием стремления к высоким заработкам, так и по другим причинам. В качестве примера можно привести контраст между Mayo Clinic (Рочестер, штат Миннесота) и Doctors Hospital (Мак-Аллен, штат Техас).

Исследование, выполненное в августе 2009 года при поддержке Фонда Содружества (Commonwealth Fund), рассматривало Mayo Clinic как образцовое учреждение по оказанию медицинской помощи. В отчете были подробно изложены конкретные меры, предпринятые клиникой для улучшения качества обслуживания. Коллективный стиль работы, возглавляемая врачами структура управления, организационная и технологическая инфраструктура – все это поощряет врачей и остальной медперсонал Mayo Clinic стремиться к совершенству в своей работе. В основе лежит философия, которую можно выразить одной фразой: «Делай то, что лучше всего для пациента»[168]. Критерием любого решения – от назначения анализов до дресс-кода персонала или дизайна нового корпуса – являются слова основателя клиники Уильяма Дж. Мэйо: «Интересы пациентов – единственное, что имеет значение». Докторам здесь платят не за отдельные услуги; им платят зарплату. Такая система оплаты труда воспитывает командный дух и коллективную ответственность. Результат? Mayo Clinic – одна из самых недорогих и самых лучших клиник в США. А в Рочестере, где культура обслуживания в медицинских учреждениях определяется в большой степени именно этой клиникой, расходы на здравоохранение в расчете на одного пациента входят в число 15 % самых низких среди всех регионов США.

Когда хирург и писатель Атул Гаванде посетил город Мак-Аллен в штате Техас, он обнаружил там совершенно иную культуру медицинского обслуживания[169]. Результат его поразил. Как отметил Гаванде в статье в The New Yorker, привлекшей внимание всей страны, включая членов Конгресса и администрацию президента Барака Обамы, в тот момент работавшего над реформой системы здравоохранения, в городе Мак-Аллен медицинские расходы на одного пациента оказались самыми высокими – примерно вдвое выше, чем в среднем по Соединенным Штатам. Гаванде сравнил эти данные с данными расположенного по соседству Эль-Пасо, где расходы на душу населения оказались вдвое меньше, и обнаружил, что пациенты в Мак-Аллене не были ни старше, ни слабее здоровьем, ни толще, ни беднее, ни менее образованны. Равно как и медицинское обслуживание здесь было не лучше, чем в США в целом или в Эль-Пасо. Зато доктора в Мак-Аллене делали больше, чем врачи в Эль-Пасо, – больше анализов, больше направлений к специалистам, больше процедур, больше хирургических операций. То есть, резюмировал Гаванде, культура медицинского обслуживания в Мак-Аллене складывалась так, что избыточное лечение стало стандартной практикой. Когда методика наиболее эффективного лечения заболевания была ясной и недвусмысленной, врачи Мак-Аллена действовали как любые другие. Но стоило возникнуть какой-либо неясности, неоднозначности – и они предпочитали делать больше. Намного больше, чем это, возможно, было необходимо. И такое избыточное лечение в значительной степени соответствовало изменениям стандартов, принятых в сообществе.

Откуда берутся такие стандарты?

Отчасти их формирование стимулирует тот факт, что чем больше доктор делает и назначает, тем больше он зарабатывает. В Мак-Аллене самая новая, самая модная больница имеет репутацию клиники, нанимающей врачей «высшего класса». Им платят за каждую услугу; более того – сама больница находится в собственности врачей, а это означает, что они получают определенный процент прибыли от анализов, операций и других видов медицинской помощи. Один из больничных администраторов объяснил Гаванде, что в Мак-Аллене выработалась «культура денег». Он знал врачей, владеющих жилыми комплексами и торговыми центрами – наряду с центрами хирургии, томографии и других медицинских услуг[170], – куда они направляли своих пациентов. В таких докторах жил «дух предпринимательства», они были агрессивны и изобретательны в поиске путей повышения доходов от обслуживания пациентов.

Гаванде, таким образом, убедился, что медики Мак-Аллена не похожи на медиков Mayo Clinic. В Мак-Аллене врачи создали культуру, в рамках которой обращались с пациентами так же, как ипотечные агентства обращаются с покупателями жилья. Если дело обстоит подобным образом, утверждает Гаванде, доктора воспринимают больных соответственно – как источник прибыли.