БАДы и витамины. Как восполнить дефицит и избежать передозировки - Анна Александровна Махова

• генетические особенности ферментов биотрансформации (переработки лекарств);

• вещества с прямым гепатотоксичным действием: алкоголь или парацетамол при передозировке;

• лекарства, снижающие активность системы Р450 (так называемые ингибиторы, например противогрибковые препараты);

• лекарства-индукторы, которые, наоборот, повышают активность системы Р450.

Экстракт зверобоя и его влияние на печень

Экстракт зверобоя является сильным индуктором («активатором») цитохромов Р450 (CYP3A4, CYP2C9 и др.) в клетках печени, что продемонстрировано как в исследованиях in vitro, так и в клинических испытаниях. Он повышает активность печеночных ферментов, и это лишает другие лекарства их силы и эффективности. Представьте, какие последствия такого сочетания могут наступить, например, если вы принимаете комбинированные оральные контрацептивы (КОК).

При этом фитопрепарат зверобоя продырявленного (Hypericum perforatum) безрецептурный, он продается как в виде раствора для приема внутрь, так и в виде порошка. Его применяют в качестве вяжущего и антидепрессивного средства растительного происхождения. Однако то, что препарат растительный и природный, вовсе не делает его безопасным!

Антидепрессантный эффект зверобоя подробно изучен как в условиях плацебо-контролируемых исследований, так и в сравнении с классическими антидепрессантами (флуокситин и др.). В экспериментах на животных и в опытах in vitro установлено, что он действительно обладает антидепрессантным, анксиолитическим (противотревожным), противовоспалительным/ранозаживляющим действиями.

Поэтому его безопасность и эффективность как лекарственного препарата вызывает вопросы!

При этом отмечаются такие побочные эффекты от приемов препарата зверобоя, как рвота, головокружение, беспокойство, панические атаки, агрессия и амнезия; фотодерматиты (зверобой является фотосенсибилизатором, то есть увеличивает чувствительность кожи к воздействию УФ-лучей), утомляемость, головная боль, нарушение функций ЖКТ.

Совместное применение экстракта зверобоя с лекарственными средствами – субстратами CYP3A4 и CYP2C9 – приводит к снижению эффективности данных лекарств за счет ускорения их биотрансформации, что особенно клинически значимо для:

• оральных контрацептивов (CYP3A4: снижение контрацептивного эффекта, повышение риска развития межменструальных кровотечений, CYP2C9: ослабление антикоагулянтного эффекта);

• иммуносупрессоров, таких как циклоспорин, такролимус (повышение риска отторжения трансплантата);

• статинов, таких как ловастатин, аторвастатин, симвастатин, розувастатин (ослабление гиполипидемического эффекта);

• ингибиторов ВИЧ-протеиназы, таких как индинавир и др. (снижение противирусной активности);

• блокаторов медленных кальциевых каналов, таких как верапамил, нифедипин, амлодипин, фелодипин, дилтиазем (ослабление гипотензивного эффекта);

• ивабрадина (ослабление отрицательного хронотропного эффекта, т. е. увеличение частоты сокращений);

• цитостатиков – доцетаксела и паклитаксела (ослабление противоопухолевой активности);

• антигистаминных препаратов, таких как лоратадин и прочие (ослабление противоаллергического эффекта).

Помимо этого, индуцируя CYP2C19, экстракт зверобоя снижает концентрацию лекарственных средств – субстратов CYP2C19 (таких как ингибиторы протонного насоса: лансопразол, пантопразол, рабепразол). Индуцируя CYP1A2, он снижает концентрацию в плазме крови теофиллина – действующего вещества препаратов, применяющихся, например, при ХОБЛ.

При совместном применении экстракта зверобоя с антидепрессантами группы ингибиторов обратного захвата серотонина (сертралин, флуоксентин, пароксетин) описаны случаи развития маниакальной симптоматики.

В связи с тем, что экстракт зверобоя часто входит в состав БАДов, на этикетке обычно указывается, что такие препараты нельзя принимать одновременно с лекарственными средствами.

Риски одновременного приема лекарственных средств и БАДов

Под взаимодействием лекарственных средств (ЛС) мы понимаем изменение эффективности и безопасности одного лекарства при одновременном или последовательном его применении с другим, а также с ксенобиотиками, пищей, алкоголем, курением.

Значимыми являются взаимодействия ЛС, которые приводят к изменению эффективности и снижению безопасности терапии. Взаимодействие ЛС, приводящее к повышению эффективности и безопасности терапии, называется рациональным комбинированием ЛС. А приводящее к снижению эффективности терапии – нерациональным комбинированием ЛС.

Взаимодействие может происходить на этапе всасывания веществ в желудке и кишечнике, выведения из почек, а также на этапе связи с белками-переносчиками.

Самое частое взаимодействие происходит на уровне белков системы цитохромов Р450 («ПЭ450») в печени, когда эта система начинает перерабатывать лекарства, продукты питания и фитопрепараты. Некоторые из последних (фенобарбитал, зверобой) могут активировать систему цитохромов дополнительно, то есть индуцировать ее, и тогда другие препараты вместе с индуктором перерабатываются быстрее, а их терапевтическая концентрация в крови уменьшается, и эффект терапии снижается.

А есть лекарства – ингибиторы, которые замедляют активность цитохромов (итраконазол). Тогда и другие лекарства вместе с ингибиторами начинают накапливаться в крови, их концентрация растет и может превысить безопасную.

Как правило, назначение врачом 2–3 лекарственных препаратов не несет серьезных рисков взаимодействий. Например, фиксированная и популярная комбинация для лечения артериальной гипертензии (повышенного давления) представляет собой диуретик (мочегонное) и ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) в одной таблетке.

Следует отметить, что лечение хронических заболеваний в принципе требует назначения не одного лекарства, а двух и более. При этом оно требует постоянного, часто пожизненного приема лекарств. А дополнительно на это наслаивается, например, необходимость лечить инфекции с помощью антибиотиков или принимать противовоспалительные препараты.

Часто у одного пациента оказывается несколько заболеваний, для каждого из которых нужны свои лекарства. Поэтому в схеме регулярной терапии можно увидеть пять и более препаратов. И в каждом таком случае врач должен делать назначения с учетом всевозможных взаимодействий лекарств, поскольку при повышении количества таблеток в схеме повышаются и риски взаимодействия. Для подобных ситуаций существует специальный термин – полипрагмазия, который означает одновременное назначение множества лекарственных средств или лечебных процедур.

При использовании пяти препаратов и менее частота нежелательных лекарственных реакций (НЛР) составляет примерно 5 %, а при применении шести и более – свыше 25 %.

Есть обоснованная полипрагмазия, связанная с тем, что у пациента одновременно несколько хронических заболеваний, которые требуют лечения. Она называется полиморбидностью. А есть необоснованная, когда назначаются излишние лекарства, особенно те, что выписываются, что называется, off-label – не по показаниям.

Задача врача – клинического фармаколога – составить безопасную схему терапии с учетом возможных взаимодействий и проверить обоснованность назначений согласно показаниям.

А задача пациента – не добавлять к этой схеме самостоятельно купленные баночки с разными «усилителями иммунитета и потенции».

У врачей есть специальные электронные ресурсы, где можно