Пора лечиться правильно. Медицинская энциклопедия - Илья Смитиенко

В реальной жизни протромбин чаще используют для контроля эффективности антикоагулянтов — препаратов, разжижающих кровь. Точнее, используют даже не сам протромбин, а его стандартизованное представление — международное нормализованное отношение (МНО). Если у вас мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий) или протезированный клапан сердца и вы принимаете варфарин, обязательно прочтите книгу «О чем расскажет ЭКГ», там я очень подробно рассказываю, как подбирается доза варфарина и какие меры предосторожности нужны тем, кто принимает антикоагулянты. Кстати, если вы лечитесь новыми препаратами (прадакса, ксарелто, эликвис), то мониторировать МНО не нужно.

Фибриноген — белок-предшественник фибрина, составляющего основу тромба. Самое интересно, что, несмотря на свое название (фибриноген в переводе — «делатель тромбов»), повышение уровня этого белка совершенно не означает повышение риска тромбозов. На самом деле он относится к так называемым показателям «острой фазы», которые повышаются при любом воспалении и инфекциях (грипп, пневмония и т. д.). Фибриноген часто повышается вместе с СОЭ и С-реактивным белком (об этом немного позже).

Нормальный уровень D-димера говорит об отсутствии тромбоза, а вот повышенный уровень, как правило, не говорит ни о чем.

D-димер — это небольшой фрагмент белка, который образуется при разрушении тромба, то есть показатель, который свидетельствует о состоявшемся процессе тромбообразования. Беда, однако, в том, что он не указывает на то, где происходят эти процессы и насколько они выражены. Дело в том, что D-димер может повышаться даже в том случае, если вы накануне ушибли ногу и у вас образовался синяк или если вам делали внутримышечные или внутривенные уколы. Поэтому пользоваться этим тестом надо очень аккуратно. D-димер используют не для того, чтобы подтвердить уже состоявшийся тромбоз, а, напротив, для того, чтобы подтвердить отсутствие тромбоза в том случае, когда его можно подозревать. Во второй книге нашего проекта я рассказывал про такое серьезное осложнение, как тромбоэмболия легочной артерии, так вот при подозрении на легочную эмболию как раз и определяют D-димер, и если он отрицательный, значит, тромбоэмболии у пациента точно нет.

Очень часто D-димер любят определять беременным, а при его повышении назначать гепарины (фраксипарин, клексан и т. д.) якобы для улучшения питания плаценты. Так вот это совершенно порочная практика, польза которой нигде в мире не доказана. Исходит она именно из того, что некоторые врачи просто не понимают, для чего нужно определение D-димера, и не знают, что D-димер закономерно повышается при беременности.

А как же быть тем, у кого бывают частые кровотечения? И в этом случае первым делом нужно не бросаться в лабораторию за анализом «на свертываемость», а проконсультироваться с разумным врачом, скорее всего, план обследования может быть совсем иной. Частые носовые кровотечения требуют консультации у ЛОР-врача, нередко их причина кроется не в нарушении свертываемости крови, а в патологии сосудистой стенки полости носа, которая в анализах крови не видна. Кстати, не забудьте измерить давление; прямой связи между носовыми кровотечениями и повышением давления нет, но вдруг…

Геморроидальные, маточные кровотечения тоже лечатся вполне определенными методами, и анализ крови на свертываемость тут не главное.

Итогом этой непростой главы должна быть очень простая мысль: коагулограмма не нужна, если у вас нет заболеваний, сопровождающихся тромбозами или кровотечениями. Расшифровка этого анализа, особенно сделанного не по показаниям, не так проста, как кажется.

Глава 4. Кто о чем, а кардиолог о холестерине

Про липидный спектр

Есть много анализов, которые не надо делать на всякий случай, которые очень непросто расшифровывать, у которых очень непостоянные нормы, отличающиеся даже в зависимости от положения тела. А вот анализ крови на холестерин, а еще лучше «развернутый анализ на холестерин», или липидный спектр, надо сдавать всем обязательно. Делайте его при каждом удобном случае, особенно если вам больше 35 лет.

Строго говоря, детям и подросткам тоже имеет смысл хотя бы однажды посмотреть холестерин, бывают нечастые, но очень серьезные генетические заболевания (семейные гиперхолестеринемии), когда у детей уровень холестерина просто зашкаливает и, соответственно, повышается риск сердечно-сосудистых осложнений.

Если вам больше 35 лет, делайте анализ на холестерин раз в год, а если уровень общего холестерина превышает 5 ммоль/л, то надо исследовать липидный спектр, то есть смотреть соотношение плохого и хорошего холестерина.

Обратите внимание, что те правильные нормы, которые указаны в таблице ниже, не имеют ничего общего с теми «нормами», которые написаны на бланке с вашими анализами. Дело в том, что все лаборатории указывают так называемые «референсные значения», то есть показатели, которые встречаются у 95 % «здоровых людей». В действительности ученые доказали, что чем ниже уровень холестерина, тем ниже риск сердечно-сосудистых катастроф, поэтому реальные показатели, к которым мы стремимся, называют целевыми значениями. Так что смело зачеркивайте «нормы» на бланке и вписывайте туда значения из этой таблицы.

Обратите внимание, что норма (целевое значение) холестерина ЛНП зависит от общего сердечно-сосудистого риска. Чем выше риск, тем ниже должен быть уровень ЛНП. Во второй книге Академии «Здоровье сердца и сосудов» мы с вами подробно обсуждали, как рассчитать степень риска, там же приведена таблица SCORE. Не буду повторяться, напомню лишь в двух словах, что к группе очень высокого риска относятся пациенты, страдающие ишемической болезнью сердца, в т. ч. перенесшие инфаркт миокарда, а также пациенты с сахарным диабетом. Пациенты высокого риска — это те, у кого есть сочетание факторов риска (например, гипертония, курение, высокий холестерин, ожирение и т. д.).

Что делать, если у вас высокий уровень «плохого» холестерина — липопротеидов низкой плотности (ЛНП)? Во-первых, пересмотреть свой рацион питания, ограничить животные жиры. Во-вторых, сходить к врачу и спросить, не пора ли вам принимать статины, и если врач ответит положительно, то не паниковать и не пугаться. На сегодняшний день это единственная группа препаратов, которая не только снижает холестерин, но и доказано продлевает жизнь. Ни БАДы, ни лимон с чесноком, ни рыбий жир таким эффектом не обладают.

А теперь внимание! Если у вас уровень ЛНП («плохого» холестерина) выше 7,5 ммоль/л — это очень-очень тревожный признак. В этой ситуации надо идти не просто к терапевту, но к кардиологу, который умеет лечить нарушения липидного обмена. При таком чудовищном уровне холестерина с высокой вероятностью речь может идти о семейной гиперхолестеринемии. Врач должен будет изучить семейную историю, определить холестерин у членов семьи. В качестве дополнительных обследований проводят ультразвуковое исследование сухожилий (там хорошо видны липидные отложения) и генетическое тестирование.