Зависимость и ее человек: записки психиатра-нарколога - Марат Агинян

3

Однажды мне посчастливилось задать несколько вопросов старому наркологу. Мы начали говорить об АКАт – так называется один эффектный (но вряд ли эффективный) метод лечения зависимости.

– Откуда вы знаете про АКАт? Вы делали это?

– Я реаниматолог. Но начинал как психиатр-нарколог. С первых же дней, как наркология была отделена от психиатрии, я работал наркологом. Это был, кажется, 75-й год.

– Чем вы тогда лечили алкоголиков?

– Кто чем. Тогда в моде была аверсивная терапия.

– Апоморфин?

– Апоморфин тоже. Мне нравилась жидкость Буренкова. Исключительная гадость. Выпьет алкоголик этой мерзости, выпьет следом глоток водки – и бежит в туалет. Рвота такая, что внутренности выворачивает. И так десять дней. Вырабатываем, так сказать, неприятные ассоциации.

– Что за жидкость Буренкова? Никогда не слышал.

– Я сейчас точно не помню состав, – увиливает старый нарколог.

– Аверсивная терапия помогала?

– Нет, конечно.

– Нет? А зачем вы ее проводили?

– А потому что ничего другого не было. ЭСТ еще применяли, вот.

– Электросудорожную терапию для лечения алкоголизма?

– Для лечения алкоголизма. И наркомании.

– Помогала?

– Да, на некоторое время. Электрический ток редуцирует, так сказать, компульсивное влечение.

– А пациенты после ЭСТ не «меняются»? Я, честно, не сталкивался в своей практике с ЭСТ и совсем ее не знаю.

– Меняются на какое-то время. Становятся тихими, спокойными.

– Тихими, спокойными, безынициативными, аспонтанными – вы это имеете в виду?

– А что в этом плохого? Им же самим хорошо. И их родственникам. Зато не употребляют.

– Много раз вы это делали?

– ЭСТ? Много. Не счесть. Но при аддикции не было особой пользы и от ЭСТ. Мне больше всего нравилась атропинокоматозная терапия (АКТ). На мой взгляд, это лучшее, что годится для лечения синдрома зависимости на сегодняшний день.

– Атропиновая кома для лечения зависимости?

– Да. В атропиновой коме с мозгом происходят интересные вещи. Думаю, никто до конца не знает, что именно. Но вот что я могу сказать: ничто так хорошо не снимает ломку, как атропиновая кома. Ничто так не редуцирует патологическое влечение, как атропиновая кома. Плюс еще психопатологические черты алкоголиков и наркоманов – они сглаживаются. Да и сами пациенты говорят, что им хорошо. Они становятся как шелковые.

– Сейчас проводится АКТ где-нибудь?

– Думаю, да. Только называют ее по-разному. Например, медикаментозный сон.

– Ясно. Расскажите про АКАт. Как это расшифровывается? Аффективная…

– Аффективная контратрибуция. Это очень драматичный метод лечения синдрома зависимости.

– Драматичный?

– Конечно. К проведению АКАт готовились всем персоналом: о, это был целый спектакль…

– Расскажите.

– Пациенту вводили кетамин, этимизол и бемегрид.

– Давно не видел бемегрид. Он куда-то исчез. Зачем вводили бемегрид?

– Он, помимо основного, аналептического, эффекта, вызывает сильную тревогу. Очень хороший анксиоген.

– Вон оно как. Вы вводили ничего не подозревающего алкоголика в состояние дереализации и заполняли его дереализованно-деперсонализированное сознание тревогой?

– Примерно так. Но мы подбирали дозу кетамина так, чтобы пациент не впадал в полную дереализацию. Он видел, мог различать предметы. Мы в это время надевали страшные маски, тянули его в разные стороны за руки и за ноги и говорили: «Пойдем с нами в ад! Пойдем с нами в ад! Ты ведь пьешь? Тогда пойдем с нами в ад! Или не пьешь? Если будешь пить – пойдешь с нами в ад! Не пей!»

– Думаю, для алкоголиков это было что-то невыразимо страшное.

– Хе-хе-хе…

– Как вы считаете, что на самом деле помогает зависимым? Какой метод?

– На самом деле – никакой.

Наркологи с большим стажем примерно так и относятся к вопросу лечения зависимости. Не все, конечно. Большинство. Были и есть прекрасные психиатры-наркологи, называющие вещи своими именами, – они находятся как бы в оппозиции. У меня нет задачи отвлекаться на этот неизлечимо больной вопрос российской наркологии; скажу лишь, что время постепенно расставляет все на свои места, старые наркологи уходят на пенсию и, как мне кажется, вместе с молодыми докторами наркология постепенно выбирается из псевдонаучной тьмы.

4

Моим куратором в Брянском областном наркодиспансере был малословный неприметный доктор, поначалу показавшийся мне скучным и апатичным. Но в дальнейшем я увидел в нем хорошего человека и блестящего клинициста. Под его руководством я освоил искусство сбора наркологического анамнеза.

Следует отметить, что в медицинской практике сбор анамнеза, изучение истории развития болезни, а также истории жизни пациента, – диагностически наиболее важная часть. Я не преувеличиваю: согласно результатам исследований швейцарского врача Р. Хэгглина, 50 % заболеваний внутренних органов диагностируются на основании анамнеза, 30 % – на основании физикального исследования и лишь 20 % – на основании инструментальных и лабораторных данных[4]. Думаю, в психиатрии и наркологии, где разговор с пациентом – основной диагностический инструмент, тщательный сбор анамнеза – важная часть работы врача.

Я заостряю внимание на этом вот почему: там, в Брянском наркодиспансере, я вдруг осознал, что мне следует разговаривать с ними, с этими алкоголиками и наркоманами. Мне нужно задавать вопросы и слушать ответы. Мне следует за время беседы с пациентом добиться его расположения и доверия, помочь ему говорить о неудобной, деликатной проблеме, разобраться в причинно-следственных связях между тем, чего он хочет, что чувствует, думает и делает, выяснить, как он относится к своей проблеме, какие были попытки избавления от зависимости и почему они не сработали, как он понимает свои собственные внутренние ресурсы и умеет ли обращаться за поддержкой. Мне нужно изучить социальный контекст, в котором развивалась зависимость пациента. Мне нужно оставаться доброжелательным, даже если сидящий передо мной человек выглядит потрепанным жизнью, дурно пахнет, недалек умом, пытается обмануть, двуличничает или явно манипулирует мной; мне следует оставаться дружелюбным, даже если он общается со мной неохотно, недоверчив, угрюм или даже агрессивен. Мне следует быть сострадательным к его боли, ведь у всех без исключения аддиктов установились проблемные отношения с родными и близкими. Быть по-настоящему сострадательным, а не казаться таковым. Это знание навалилось на меня, и я пришел к пониманию, что как раз «казаться» я не смогу. Мне следует не казаться, а быть профессиональным, порядочным и сострадательным врачом. Только так.

Куратор передал мне девять или десять больных. Это были люди с алкогольной зависимостью (наркозависимых лечили в другом корпусе). Я знакомился с ними, собирал анамнез, составлял план обследования, назначал медикаментозное лечение, ежедневно проводил обход, подводил их к установке на трезвую жизнь. С этим были проблемы. Аддикты не верят в трезвую жизнь. Не верят, что в трезвости есть что-то хорошее. Формально они соглашаются с твоими аргументами, кивают, а сами смотрят потухшими глазами в серую от влажных разводов стену. Я понимал, что мотивировать на трезвость нужно как-то умело. Сейчас я знаю, что нужно не мотивировать «извне», а помогать человеку изучить свою собственную, «внутреннюю» мотивацию, но тогда, во времена моей интернатуры, каждый нарколог мотивировал своих пациентов как понимал и как мог.

Изучая своих аддиктов, я впадал в недоумение, а то и в уныние. Такие они были потерянные! Так сильно была искажена их жизнь! Так много страхов, бессилия, озлобленности, недоверия к другим, недоверия к себе, одиночества переживали они! Так много нужно было работать над каждым и вместе с ним, что я не понимал, кому это может быть под силу. И наверное, тогда я сам считал кодирование необходимым и даже спасительным методом.

4

Французский препарат

В хорошем рассказе одно вытекает из другого настолько логично и последовательно, что мы забываем проверить, так ли все было на самом деле.

ПАСКАЛЬ БУАЙЕ

1

Однажды я подошел к своему куратору:

– Научите меня кодировать.

Я боялся, что он откажет, ведь я просил нечто большее, чем научить навыкам врачевания. Кодирование казалось «тайным знанием». О нем не было ни слова в пособиях по наркологии. Нет, я не до такой степени был наивен, чтобы полагать, будто кодирование – эзотерическая способность, которая позволяет наркологу проникать в страждущий мозг аддикта-бедолаги и чинить там то, что сломалось. Сами пациенты, разговаривая между собой, тоже весьма осторожно и с доброй долей скепсиса высказывались о чудо-процедуре. Я полагал (и был близок к истине), что кодирование –