Инфекционные болезни - Евгений Иванович Змушко

органов и тканей от серовара вируса: серотипы 1 и 4 вызывают развитие подошвенных бородавок, серотип 2 – обыкновенных бородавок, 6 – генитальных бородавок и рак шейки матки; серотипы 10, 42, 43, 44 – плоских бородавок, рак шейки матки, рак наружных женских половых органов; 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 59, 68 – рак шейки матки; серовариант 30 – рак гортани. Правда, серотипы с онкогенным потенциалом чаще вызывают преонкологические состояния, такие как эрозии шейки матки, лейкоплакии, дисплазии.

Эпидемиология. От 10 до 30 % взрослых людей являются носителями различных типов вируса папилломы, у трети женщин репродуктивного возраста выявляют остроконечные кондиломы.

Передается вирус контактным и половым путями, а также вертикально от больной матери ребенку во время прохождении плода по родовым путям. К группе риска инфицирования папилломавирусами относятся лица, имеющие контакты с женщинами, болеющими раком шейки матки и аногенитальными кондиломами, наличие ИПППП облегчают инфицирование с развитием инфекционного процесса.

Патогенез и патологоанатомическая картина. При инфицировании ВПЧ внедряется в клетки эпителия и при определенных условиях инициирует развитие доброкачественных и злокачественных опухолей. Развитию клинически выраженных форм болезни способствует иммуносупрессия, а при нормальном иммунном статусе вирусы находятся в латентном состоянии и внешние проявления отсутствуют. ДНК папилломавирусов в клетках находится в виде эписомы, в то время как другие онковирусы встраивают свой геном в хромосомную ДНК трансформированной клетки.

При развитии инфекционного процесса у женщин гистологическая картина проявляется в виде ряда патологических состояний: хронического цервицита, плоскоклеточной метаплазии, плоской кондиломы, дисплазии, карциномы.

Клиническая картина. Инкубационный период колеблется от 1 до 12 мес., составляя в среднем 3 – 6 мес.

Заболевание может десятки лет протекать без клинических проявлений, при этом больной всю жизнь является источником заражения. Если развиваются половые бородавки, в большинстве случаев они не вызывают каких-либо неприятных ощущений.

А. В. Семена (2005) рекомендует следующую клинико-гистологическую классификацию.

По основным клиническим проявлениям:

I. Кондиломы:

1. Экзофитная форма – остроконечные кондиломы.

2. Эндофитная форма – плоские:

– инвертирующие (инвертированные, интраэпителиальные);

– атипические.

3. Гигантская кондилома Бушке – Левенштейна.

II. Бородавки (кожные папилломы):

– простые (вульгарные);

– подногтевые;

– подошвенные;

– мозаичные;

– юношеские;

– плоские;

– уродигитальные (филиформный папилломатоз).

III. Папилломатоз гортани: ювенильный папилломатоз гортани (веррукозный ларингит).

По расположению:

1. Кожные (папилломавирусная инфекция кожи).

2. Слизистые (папилломавирусная инфекция слизистых оболочек):

– низкого онкогенного риска;

– высокого онкогенного риска.

По течению:

1. Клиническая форма.

2. Субклиническая форма.

3. Латентная форма.

Рак шейки матки чаще встречается у женщин, страдающих остроконечными кондиломами.

Диагностика и дифференциальная диагностика. В типичных случаях диагностика папилломавирусной инфекции не представляет трудностей. Иногда приходится дифференцировать кондиломы, вызванные ВПЧ, от широких кондилом при вторичном сифилисе, для чего используют серологические реакции.

В лабораторной диагностике папилломавирусной инфекции применяют исключительно ДНК-методы.

Лечение. На сегодня отсутствуют методы терапии, обеспечивающие полную гарантию от рецидивов. Поэтому терапия папилломатоза комплексная, включает терапию «основного» заболевания, коррекцию иммунитета. Удаление же папиллом – средство вспомогательное и от повторения образования бородавок не гарантирует, как, впрочем, и другая терапия: человек является пожизненным носителем вируса и обеспечить элиминацию его из организма современная медицина не может. Так как полного излечения от папилломавирусной инфекции в настоящее время достичь невозможно, ряд клиницистов считают оправданным удаление кондилом и бородавок, а не элиминацию возбудителя.

Эффективность лечения кондилом составляет 50 – 94 %, уровень рецидивирования равен 25 % в течение 3 мес. после лечения. Рецидивы по большей части связаны с реактивацией, а не с реинфекцией.

Профилактика. Женщины с папилломавирусной инфекцией подлежат ежегодному обследованию у гинеколога для своевременного выявления проблем с шейкой матки. Мужчины после лечения кондилом обследуются у уролога не реже одного раза в год. Дети и взрослые после лечения папилломатоза гортани должны находиться под наблюдением педиатра и ЛОР-врача.

10.2.2. Оспа

Оспа (син.: натуральная оспа; Variola, variola majo) – острое вирусное заболевание, которое в типичных случаях характеризуется общей интоксикацией, лихорадкой, своеобразными высыпаниями на коже и слизистых оболочках, последовательно проходящими стадии пятна, пузырька, пустулы, корочки и рубца.

Исторические сведения. Натуральная оспа была широко распространена в Азии и Африке. В XVIII в. от натуральной оспы в России умирал каждый 7-й ребенок. В XX в. вирус унес жизни 300 – 500 млн человек. В конце 1960-х гг. оспа поражала 10 – 15 млн непривитых людей. Проблема с оспой была кардинально решена с внедрением вакцинации. Вакцинация ранней, небезопасной вакциной была известна на Востоке с раннего Средневековья: в Индии о ней сохранились записи VIII в., а в Китае X в. В Европу данная техника вакцинации была впервые привезена из Турции супругой британского посла в Стамбуле в 1718 г., после чего была привита британская королевская семья; в России вариоляция была введена после смерти от оспы 14-летнего императора Петра II, первой привилась императрица Екатерина II. В конце XVIII в. английский врач Эдвард Дженнер изобрел прививку от оспы на основе вируса коровьей оспы, этой вакциной было массово привито население Европы. В 1967 г. ВОЗ принимает решение об эрадикации натуральной оспы с помощью массовой вакцинации человечества. В результате проведенной иммунизации оспенной вакциной населения всех континентов оспа была повсеместно ликвидирована в 1977 году. Последний случай заражения натуральной оспой естественным путем был описан в Сомали в 1977 г. В 1978 г. зафиксирован и последний случай лабораторного заражения. Официально об искоренении оспы было объявлено в 1980 г. на Ассамблее ВОЗ. На сегодня оспа – первое и пока единственное инфекционное заболевание, побежденное с помощью массовой вакцинации. Прививки против оспы в СССР прекратились в 1978 – 1980 гг. Но проблема с вакцинацией против оспы и в XXI в. не снята с повестки дня. В 2001 г. в США президент Джордж Буш-младший приказал привить оспу всем военнослужащим, после того как были разосланы споры сибирской язвы и возникла угроза применения оспы как биологического оружия. В декабре 2002 г. вакцинацию против натуральной оспы прошли около 500 тыс. американских военнослужащих.

Этиология. Возбудитель оспы относится к вирусам семейства Poxviridae, подсемейства Chordopoxviridae, рода Orthopoxvirus; содержит РНК, имеет размеры 200 – 350 ммк, размножается в цитоплазме с образованием включений. Имеется два вида вирусов: Variola major (смертность 20 – 40 %, по некоторым данным – до 90 %) и Variola minor (смертность 1 – 3 %). Вирус натуральной оспы имеет антигенное родство с эритроцитами группы А крови человека, что обусловливает слабый иммунитет, высокую заболеваемость и смертность соответствующей группы лиц. Он устойчив к воздействию внешней среды, особенно к высушиванию и низким температурам. Вирус может длительное время, в течение ряда месяцев, сохраняться в корочках и чешуйках, взятых с оспин на коже больных, в замороженном и лиофилизированном состоянии остается жизнеспособным несколько лет.

Эпидемиология. Натуральная оспа относится к антропонозам и