Инфекционные болезни - Евгений Иванович Змушко

При морфологическом исследовании печени у больных хроническим гепатитом С выявляются ацидофильная (100 %) или жировая (85 %) дегенерация гепатоцитов, многоядерные гигантские гепатоциты (25 %), наличие в портальных трактах лимфоидных инфильтратов или фолликулов (в половине случаев), повреждение желчных ходов (у 1/3 больных), в половине случаев обнаруживаются атипичные гепатоциты (дисплазия печеночных клеток). Такие морфологические признаки, как сочетание жировой и гидропической дистрофии, ацидофильные тельца (Каунсильмена), очаги некроза гепатоцитов, лимфоидные фолликулы в портальных трактах и интралобулярно, активация синусоидальных клеток, «цепочки» лимфоцитов в синусоидах, поражение желчных протоков, пролиферация дуктул, расцениваются как неспецифические маркеры хронического гепатита С. Активность хронического гепатита С характеризуют значительный объем некротических изменений гепатоцитов, адекватная этому воспалительная инфильтрация портальных трактов с прорывом пограничных пластинок. Определяется ступенчатый некроз (80 %), лобулярный некроз и воспаление (2/3 случаев), агрегация лимфоидных клеток в лимфонодули (у половины случаев). В дальнейшем некротизированные гепатоциты замещаются соединительной тканью с исходом в перипортальный склероз. На месте мостовидных некрозов появляются соединительнотканные септы между соседними дольками или центральными венами.

Клиническая картина острого гепатита С. По клиническим проявлениям манифестная форма острого гепатита С не отличается от острой формы других этиологических вариантов вирусного гепатита. Продромальный период характеризуется симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, боли в животе), затем нарастает желтуха. Безжелтушный вариант течения, который встречается в два раза чаще, чем желтушный, в большинстве случаев остается нераспознанным при отсутствии каких-либо жалоб или протекает под маской других болезней органов пищеварения, от которых его отличает характерный симптом – мучительный кожный зуд на ногах и туловище, не сопровождающийся высыпаниями на коже.

Инкубационный период длится 6 – 8 нед. (колебания от 2 – 4 нед. до 4 – 6 мес. и больше). Уже в этот период можно выявить первый пик повышения печеночных ферментов АЛТ и АСТ в 5 – 30 раз выше нормы. Через 15 – 20 нед. от момента заражения наступает сероконверсия, сначала обнаруживаются анти-ВГС-IgM, через 3 – 4 нед. – анти-ВГС-IgG. РНК вируса с помощью ПЦР определяется через 1 – 3 нед. после инфицирования.

Острую стадию HCV-инфекции позволяют диагностировать: наличие «точки отсчета» по данным эпиданализа; синдром острого гепатита при отсутствии указаний на подобные заболевания в прошлом; повышение уровня печеночных ферментов; обнаружение анти-ВГС-IgM и нарастание их титров при динамическом наблюдении; выявление анти-ВГС-core-IgG с нарастанием титров в динамике; определение РНК ВГС.

Случаи фульминантного гепатита при острой HCV-инфекции встречаются редко, возникают чаще при суперинфекции HBV.

Чаще манифестых форм при острой HCV-инфекции заболевание протекает в латентной форме, при полном или почти полном отсутствии клинических проявлений. Эта фаза в среднем длится 15 – 20 лет в виде хронического персистирующего процесса. Ее значение состоит в том, что она является предстадией фазы активации инфекционного процесса с последующим развитием клинически манифестного хронического гепатита. Этим гепатит С отличается от гепатита В, при котором хроническое носительство HBsAg крайне редко является предстадией клинически манифестного хронического гепатита В.

11.3.2. Хронический гепатит С

По оценкам экспертов, в мире свыше 170 млн человек страдают хроническим гепатитом С (ХГС). Хотя обычно хронический гепатит развивается через 10 – 15 лет после трансфузии (от 1 года до 45 лет), а цирроз – через 20 – 25 лет (от 10 до 50 лет), у части больных с прогрессирующим течением заболевания цирроз может сформироваться менее чем за 2 года. Среди больных циррозом печени анти-HСV обнаруживают в 1/2—2/3 случаев без наличия HBsAg и в 5 – 10 % случаев при микст-гепатите с ХГВ.

ХГС характеризуется медленным прогрессирующим течением с длительным малосимптомным периодом, особенно свойственным HCV. Если при вирусном гепатите В различают две фазы инфекционного процесса (острую и хроническую), то при вирусном гепатите С – три: острая, хроническая латентная и хроническая в стадии реактивации. Кроме того, с момента манифестации болезни выделяют четыре периода естественного течения ХГС: а) первый десятилетний период с минимальными темпами прогрессирования; б) второй период, длящийся в среднем 15 лет, имеет медленное, но постоянное прогрессирование; в) третий 10-летний период с ростом прогрессирования и г) четвертый 5-летний период характеризуется высокой активностью патологического процесса, приводя к терминальной стадии болезни.

Если латентная фаза соответствует многолетнему персистирующему течению вирусной инфекции с низким уровнем репликативной активности вируса, то реактивация инфекционного процесса соответствует началу клинически манифестной хронической стадии гепатита С, финалом которого являются цирроз печени (в 25 – 50 % случаев) и гепатокарцинома. Фаза реактивации ХГС характеризуется повышением репликативной активности HCV и клинически проявляется в последовательном развитии хронического вирусного гепатита С, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

Как и при гепатите В, к клиническим проявлениям хронического вирусного гепатита относят: астеновегетативный синдром, для которого характерны слабость, быстрая утомляемость, потеря трудоспособности, головная боль, нарушение сна, повышенная потливость, эмоциональная неустойчивость; диспепсический синдром (ухудшение аппетита, ощущение горечи во рту, подташнивание, чувство тяжести и боли в надчревной области и правом подреберье). В поздние стадии болезни появляется кожный зуд. У части больных имеются внепеченочные признаки хронического вирусного гепатита: артралгии и артриты, поражение скелетных мышц, миокардит, перикардит, поражение легких, панкреатит, гастрит, синдром и болезнь Шегрена, кожные васкулиты, эссенциальная смешанная криоглобулинемия, поражение почек, щитовидной железы, нервной системы, синдром Рейно и др.

Диагностика ХГС базируется на тех же принципах, что и диагностика ХГВ: на комплексе эпидемиологических, клинических данных и результатов лабораторного обследования больных. Вирусное поражение печени обусловливает нарушение ее функционирования, поэтому диагностика производится путем оценки ее функции с помощью лабораторных и инструментальных методов. Биохимический анализ крови, отражающий функциональное состояние печени, включает в себя исследования активности ферментов сыворотки (АЛТ, АСТ), уровня в крови билирубина, показателей осадочных проб (сулемовой).

Диагностическими лабораторными критериями фазы реактивации, обычно длящейся 5 – 10 лет, являются: значительное повышение уровня активности трансаминаз, появление анти-HCV класса IgM и постепенное их нарастание, присутствие анти-HCV класса IgG к структурным белкам, присутствие HCV-РНК в крови. Больные с положительным тестом на HCV-РНК расцениваются как находящиеся в активной фазе болезни с высоким риском неблагоприятного исхода. Однако следует отметить, что при циркуляции вируса в низких, подпороговых концентрациях HCV РНК может периодически не определяться. Поэтому суждение об отсутствии виремии на основании единичного отрицательного результата ПЦР не является окончательным.

Так как острый гепатит С по клинико-лабораторным показателям во многом не отличается от хронического, единственный лабораторный тест, позволяющий их дифференцировать, это отсутствие в острой стадии болезни анти-HCV NS4 (специфические антитела к неструктурному белку вируса NS4, появляющиеся в более поздних стадиях болезни).

Учитывая тот факт, что при гепатите С,