Инфекционные болезни - Евгений Иванович Змушко

в эндемичные районы. Вакцина содержит ослабленный (аттенуированный) вирус штамма. Желтолихорадочная вакцина считается одной из самых безопасных и высокоэффективных вакцин в истории вакцинологии. Надежный иммунитет развивается в течение одной недели у 95 % привитых и сохраняется в течение 30 – 35 лет (возможно, пожизненно). Вакцинация противопоказана детям до 9 – 12 мес., беременным, ВИЧ-инфицированным пациентам, а также людям, имеющим аллергию на яичный белок или страдающим заболеваниями вилочковой железы. Неиммунизированные против желтой лихорадки лица, прибывающие из мест, где регистрируются случаи заболевания, подвергаются карантину в течение 9 дней. Международные мероприятия против завоза желтой лихорадки предусматривают телеграфное извещение ВОЗ страной, куда впервые занесена болезнь, а также страной, через которую завезен больной.

В табл. 39 представлен список стран, где требуется международное свидетельство о вакцинации против желтой лихорадки.

Таблица 39

Страны, где требуется международное свидетельство о вакцинации против желтой лихорадки

13.1.3. Геморрагическая лихорадка Крым – Конго

Геморрагическая лихорадка Крым – Конго (син.: геморрагическая лихорадка Крым – Конго – Хазер, крымско-конголезская лихорадка, крымская геморрагическая лихорадка, среднеазиатская геморрагическая лихорадка, карахалак, капилляротоксикоз острый инфекционный) – острое арбовирусное заболевание, относящееся к зоонозам с природной очаговостью, характеризуется лихорадкой, общей интоксикацией и выраженным геморрагическим синдромом.

Исторические сведения. Первые больные крымской геморрагической лихорадкой обнаружены военными врачами, проводившими санитарно-эпидемиологическую разведку в июне 1944 г. в степных районах Крыма. Началом проведения научных исследований послужили два смертельных случая от неясного заболевания с клиникой острого капилляротоксикоза. Научная экспедиция под руководством М. П. Чумакова, работавшая в Крыму в 1944 г., выявивла 162 случая болезни. В результате вирусологических исследований в 1945 г. из клещей удалось выделить вирус.

Позже очаги сходных заболеваний выявлены в Болгарии, Югославии, Венгрии, Восточной и Западной Африке, в Пакистане и Индии. Заболевание распространено в Крыму, Донецкой, Астраханской, Ростовской и Херсонской областях, Краснодарском и Ставропольском краях, в Казахстане, Узбекистане, Туркмении и Азербайджане.

Этиология. Возбудитель открыт в 1945 г. М. П. Чумаковым. В 1956 г. идентичный по антигенному составу вирус был выделен из крови больного лихорадкой мальчика и получил название вируса Конго.

Вирус лихорадки Крым – Конго относится к РНК-содержащим вирусам семейства Bunyaviridae, рода Nairovirus. Вирионы сферической формы 92 – 96 нм в диаметре. Наиболее чувствительны к вирусу клетки почек эмбриона свиней, сирийских хомячков и обезьян. В лиофилизированном состоянии сохраняется свыше 2 лет. Локализуется преимущественно в цитоплазме.

Эпидемиология. Геморрагическая лихорадка Крым – Конго – природно-очаговое заболевание, передающееся иксодовыми клещами. Характерна значительная географическая зона распространения (более 40 стран в Европе, Азии и Африке). В России наблюдалась в Крыму, Астраханской, Ростовской областях, Краснодарском и Ставропольском краях. Также встречается в Средней Азии, Китае, Болгарии, Югославии, в большинстве стран Африки к югу от Сахары (Конго, Кения, Уганда, Нигерия и др.). В 80 % случаев заболевают лица в возрасте от 20 до 60 лет.

Особенностью болезни является ее приуроченность к определенным ландшафтным зонам, где обеспечиваются необходимые условия для циркуляции возбудителя в природе. Резервуар вирусов – дикие (зайцы, африканские ежи и др.) и домашние (коровы, овцы, козы) животные, клещи более 20 видов из 8 родов с трансовариальной передачей возбудителей.

Механизм заражения человека – трансмиссивный, через укус инфицированного клеща Hyalomma plumbeum (в Крыму), Hyalomma anatolicum (в Средней Азии, Африке) и мокрецов (Culicoides). Так происходит в 60 % случаев инфицирования людей. Кроме того, возможно аэрогенное заражение (в лабораторных условиях) и при контакте с кровью больных людей – внутрибольничное заражение.

В эндемичных районах заболеваемость имеет сезонный характер и повышается в период сельскохозяйственных работ (в нашей стране в июне – августе), нередко приобретая профессиональный характер. У неиммунных лиц заболевание протекает тяжело с высокой летальностью. После болезни сохраняется стойкий иммунитет.

Патогенез и патологоанатомическая картина. Вирус проникает в организм человека через кожу в месте присасывания клеща или мелкие травмы при контакте с кровью больных людей при внутрибольничном заражении. С кровью он достигает ретикулоэндотелиальной системы (макрофаги), где идет репликация и накопление вируса. После этого вирус поступает в кровь, развивается фаза вирусемии, определяющая развитие клинической картины. Последующая фаза гематогенной диссеминации приводит к развитию универсального капилляротоксикоза, ДВСсиндрома и поражений внутренних органов (мостовидные некрозы в печени, дистрофические изменения в миокарде, почках и надпочечниках). Клинически это проявляется массивными геморрагиями и признаками органной патологии.

Для патологоанатомической картины характерны множественные геморрагии в слизистые оболочки желудка и кишечника, наличие крови в просвете при отсутствии воспалительных изменений. Также обнаруживаются крупные, диаметром 1 – 1,5 см, и мелкие кровоизлияния в головном мозге, гиперемия мозговых оболочек. Кровоизлияния выявляются в легких, почках и других органах.

Клиническая картина. Инкубационный период продолжается 2 – 14 дней, чаще 3 – 5 дней. Заболевание протекает циклически, в клинике выделяют 3 периода болезни: начальный, разгара, или геморрагическую фазу, и исходов.

Начальный период длится чаще 3 – 4 дня, начало заболевания острое, без продромальных явлений. Температура тела быстро достигает высоких цифр, иногда сопровождается потрясающим ознобом. Лихорадка длится в среднем 7 – 8 дней.

Одновременно с лихорадкой появляются распространенные миалгии и артралгии, сильная головная боль, нередко боли в животе и поясничной области. Может быть положительным симптом Пастернацкого. При тяжелом течении болезни уже в начальный период появляются головокружение, нарушение сознания, сильные боли в икроножных мышцах. А иногда еще до развития геморрагического периода появляются повторная рвота, не связанная с приемом пищи, боли в пояснице, боли в животе, преимущественно в эпигастральной области.

Характерна артериальная гипотензия, пульс часто соответствует температуре тела или несколько замедлен. Гематологические изменения в этот период проявляются лейкопенией с нейтрофильным сдвигом влево, тромбоцитопенией, повышением СОЭ.

Период разгара болезни соответствует геморрагическому периоду заболевания, продолжается 2 – 6 дней, часто развивается после кратковременного снижения температуры тела, что обусловливает характерную для этой болезни «двугорбую» температурную кривую. Через 1 – 2 дня температура тела вновь повышается, развивается тромбогеморрагический синдром, выраженность которого определяет тяжесть и исход болезни.

У большинства больных появляется геморрагическая сыпь на коже и слизистых оболочках, гематомы в местах инъекций, могут быть желудочные, кишечные, маточные, легочные кровотечения. Прогностически неблагоприятно появление массивных желудочных и кишечных кровотечений.

С появлением геморрагического синдрома состояние больного резко ухудшается. В этот период ярко выражена интоксикация, в результате которой больные находятся в подавленном состоянии, бледны, у них выявляются акроцианоз, брадикардия сменяется тахикардией, выражена артериальная гипотензия. Возможен бред. В 10 – 25 % случаев отмечаются менингеальные симптомы, возбуждение, судороги с последующим развитием комы. Печень обычно увеличена, у некоторых больных выявляются признаки гепатаргии. У некоторых больных отмечается олигурия, также выявляется микрогематурия, гипоизостенурия, азотемия. У ряда