Спасительное равновесие - Дэвид Микловиц

них — а особенно если сразу несколько, — пора обратиться к специалисту. Некоторые из этих основных симптомов обсуждались применительно к взрослым в главе 2 и главе 3, поэтому я сделаю акцент на тех, которые наиболее характерны для детей и подростков. Если они обнаружены на ранней стадии, есть возможность попробовать поведенческие вмешательства, например регулирование цикла сон — бодрствование (см. главу 8), поведенческая активация (см. главу 10) или семейная психотерапия (см. главу 13). В исследовании детей, у которых родственник первой степени страдал биполярным расстройством, мы обнаружили, что мальчики и девочки с продромальными симптомами депрессии или гипомании имели лучшие результаты в течение года, если они и их родители прошли 12 сеансов семейного обучения и тренинга навыков общения по сравнению с более коротким образовательным курсом [Miklowitz et al., 2013].

Ранние признаки первого эпизода

Выше я отмечал, что нужно быть внимательными к продромальным (ранним предупреждающим) признакам новых эпизодов мании или депрессии, чтобы свести к минимуму их негативное влияние на вашу жизнь. Существуют ли особые признаки и симптомы, появляющиеся до первого полноценного эпизода, которые можно заметить у ребенка или подростка? Метаанализ, проведенный Анной Ван Метер и ее коллегами в 2017 году, показал, что средняя продолжительность симптомов до полноценного начала заболевания составляет 27,1 месяца. Это большой срок в жизни ребенка, и перед родителями, которые пытаются понять, есть ли у них основания для беспокойства, стоит сложная задача. По данным метаанализа, самыми распространенными ранними признаками первого маниакального эпизода бывают чрезмерная энергичность, затем навязчивая речь, разговорчивость, приподнятое настроение, избыточная продуктивность и целеустремленность. Эти симптомы в сглаженной форме присутствовали по меньшей мере у 50% детей, которые переходили в полноценный маниакальный эпизод. Например, ребенок в продромальной фазе может спать всего 5 часов за ночь и не чувствовать усталости на следующий день; на пике маниакального эпизода он может не спать несколько ночей подряд. При начальном эпизоде депрессии самые распространенные ранние признаки — снижение способности думать или концентрироваться, нерешительность, трудности в учебе или работе, бессонница и подавленное настроение [Van Meter et al., 2016].

Голландское исследование потомства биполярных родителей, в котором когорта подростков и молодых людей (в возрасте 12–21 года) с биполярными родителями наблюдалась в течение 12 лет, показало, что у 88% из них первым эпизодом биполярного расстройства был депрессивный [Mesman et al., 2013]. Уникальное исследование детей людей, страдающих биполярным расстройством, проведенное среди амишей Пенсильвании, позволило выявить, что тревожность, повышенная возбудимость, физические жалобы в дошкольном возрасте и более частые колебания настроения, плач, нарушения сна и страхи в школьные годы были связаны с развитием биполярного расстройства I типа через 16 лет [Egeland et al., 2012].

Другие исследования подтвердили, что нестабильность настроения в детстве и ранней юности — постоянные колебания от подавленного до раздражительного, от повышенного до тревожного или депрессивного — часто становится предвестником полноценных маниакальных или депрессивных эпизодов в дальнейшем [Hafeman et al., 2016]. Иными словами, самые распространенные ранние признаки мании или депрессии — приглушенные симптомы! Тем не менее, если вы научитесь распознавать более легкие их формы у своего ребенка, это поможет заметить начало приступа в процессе развития; раннее вмешательство, в свою очередь, приведет к более короткому и мягкому приступу.

Обучение распознаванию и отслеживанию симптомов у вашего ребенка имеет один негативный побочный эффект: в какой-то момент ребенок начнет жаловаться на то, что вы слишком пристально за ним наблюдаете. Ваш супруг скажет: «Оставьте его в покое, он всего лишь ребенок». Вы почувствуете себя очень одиноким в борьбе за здоровье своего чада. Если эта картина характерна для вас, обратитесь к следующему блоку.

ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ: СОВЕТ

ИЗБЕГАЙТЕ ИЗЛИШНЕЙ БДИТЕЛЬНОСТИ

Как узнать побольше о биполярном расстройстве и следить за изменениями в настроении или режиме сна и бодрствования ребенка, не становясь слишком бдительным или контролирующим родителем? Этот баланс пытались найти многие родители из тех, с кем я работал. Вам пригодятся следующие стратегии (их можно корректировать в зависимости от возраста ребенка, тяжести заболевания и наличия поддержки семьи):

1. Следите за тем, чтобы ваше общение с ребенком не сводилось к его настроению или другим симптомам. Уделяйте много времени разговорам об интересах, друзьях / знакомствах, спорте, предстоящих школьных мероприятиях, стараясь не произносить «громкие» слова, которые покажутся угрожающими вашему ребенку: нестабильное настроение, депрессия, мания, быстрые циклы, срывы или смешанные эпизоды.

2. Объясните супругу или партнеру, в каком сложном положении вы оказались, пытаясь следить за настроением ребенка, наблюдать за изменениями в собственном состоянии и уровне стресса, при этом быть обычным родителем. Прямо скажите, какой помощи вы от него ожидаете.

3. Подумайте, не уходит ли ваша повышенная тревожность корнями в ваше детство. Возможно, вы хотите стать своему ребенку таким родителем, которого не было у вас: таким, для которого потребности детей стоят на первом месте. Помните, что большинство детей лучше всего справляются с «подпорками». Поручать — значит предлагать ребенку всяческую поддержку, когда он только учится выполнять задание (например, управлять своим настроением), а затем постепенно убирать ее по мере того, как он добивается этого самостоятельно.

4. Используйте группы поддержки, чтобы получить рекомендации и помощь в своей сложной роли родителя ребенка с биполярным расстройством.

5. Убедитесь, что у вас есть время для себя, которое можно потратить как хочется, включая время с супругом, с друзьями или личные занятия (например, посещение тренажерного зала). Главное — подчеркнуть те стороны вашей жизни, которые не обязательно связаны с детьми. Большинство из тех, у кого есть дети, знают, как важно личное время для душевного равновесия.

Подпороговое биполярное расстройство: ранний признак или основной диагноз?

Если у вашего ребенка неуточненное биполярное или циклотимическое расстройство, у него будут короткие, но повторяющиеся периоды подпороговой мании (или даже полной мании), длящиеся по 1–2 дня, с повышенной активностью, раздражительным или приподнятым настроением, ухудшением сна, быстрой речью и признаками заторможенного мышления. Они приводят к проблемам в школе, общении с друзьями или семье. Дети с подпороговыми состояниями часто имеют в анамнезе депрессию и сопутствующие симптомы, которые могут включать тревожность, агрессивность или самоповреждения. Об этом важно знать, поскольку врачу, к которому вы обращаетесь, потребуется такая информация; кроме того, она указывает на повышенный риск развития биполярного расстройства I или II типа в ближайшие 4–7 лет [Axelson et al., 2011; Hafeman et al., 2016; Kochman et al., 2005]. Неудивительно, что риск развития биполярного расстройства I или II типа наиболее высок среди подростков с более тяжелыми (но подпороговыми) гипоманиакальными симптомами.

Диагноз «неуточненное биполярное расстройство» или «циклотимическое расстройство», как и «биполярное расстройство I или II типа»,