Спасительное равновесие - Дэвид Микловиц

У детей и подростков этот диагноз имеет несколько основных признаков: 1) сильные и повторяющиеся вспышки гнева, явно несоразмерные ситуации, сопровождаются вербальной яростью и/или физической агрессией (например, разбивание окна, когда им отказывают в перекусе); 2) вспышки гнева не соответствуют уровню развития (ребенок слишком взрослый для таких истерик); 3) вспышки происходят в среднем 3 раза в неделю или более; 4) в промежутках между вспышками ребенок раздражителен, зол, печален или тревожен практически каждый день в течение большей части суток [American Psychiatric Association, 2013].

Понятно, почему это расстройство можно спутать с биполярным. На самом деле общая цель этого диагноза — снизить частоту постановки биполярного расстройства специалистами в области психического здоровья и предположительно уменьшить количество детей, которым ошибочно назначают антипсихотические препараты второго поколения.

Однако с диагнозом ДРДН есть проблемы. Во-первых, значительная часть детей с ним также страдает ОДР или расстройством поведения [Axelson et al., 2011]. Таким образом, ребенок со сложной симптоматической картиной может в итоге получить диагноз ДРДН и ОДР или расстройство поведения вместо биполярного, что не вносит большой ясности.

Более серьезная проблема заключается в том, что ожидаемое течение и лечение ДРДН неясны. Некоторые долгосрочные данные свидетельствуют о том, что оно не бывает стабильным [Axelson et al., 2012]. Кроме того, когда ребенок взрывоопасен и гневлив, часто лучшим вариантом медикаментозного лечения становятся антипсихотики или антидепрессанты второго поколения — те же препараты, которые используются при биполярном расстройстве. За короткое время, прошедшее с тех пор, как ДРДН стал официальным диагнозом (2013 год), число диагнозов «биполярное расстройство» у детей сократилось, но существенных изменений в рекомендациях по приему лекарств не произошло [Faheem, Petti, Mellos, 2017]. Если вашему ребенку поставлен диагноз ДРДН, вы можете поинтересоваться у врача, как он повлияет на лечение: чем оно будет отличаться от лечения ребенка с биполярным расстройством?

Помните, что раздражительность может быть маниакальной (например, «Я хочу вершить великие дела, а родители мне мешают») или признаком депрессии (например, «Я просто хочу, чтобы меня оставили в покое; я не желаю ни с кем разговаривать»). Сама по себе, без других изменений настроения или поведения, раздражительность не очень ценна для диагностики.

Расстройства, связанные с употреблением наркотиков и алкоголя

Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, очень часто встречаются у подростков с биполярным расстройством. Некоторые принимают наркотики, злоупотребляют стимуляторами рецептурного отпуска или обезболивающими. Они могут сообщать, что им нравятся периоды мании и гипомании и они принимают препараты, чтобы их вызвать.

Чаще всего в нашей клинике встречаются дети, которые курят марихуану каждый день или несколько раз в неделю. В США они могут обратиться к врачу с просьбой выдать им рецепт, потому что считают, что она поможет им при биполярном расстройстве или из-за тревоги, головных болей и множества других причин. Их аргументы часто сводятся к тому, что марихуана стабилизирует их настроение лучше, чем стабилизаторы настроения, такие как литий и ламотриджин. Они могут попытаться уговорить вас купить для них марихуану или привести свои доводы врачу, особенно если вы сами ее употребляете.

Мое мнение на этот счет прозвучит старомодно: не соглашайтесь. Нет доказательств того, что марихуана лечит биполярное расстройство у детей или взрослых. Более того, люди с биполярным расстройством, которые попадают в больницы и выписываются из них, часто регулярно курят марихуану и употребляют другие наркотики [Strakowski et al., 2000]. Она, по-видимому, препятствует биологическому действию стабилизаторов настроения или антипсихотиков второго поколения, поэтому нет смысла одновременно принимать их. Скептически относитесь к утверждениям о том, что медицинская марихуана помогает при психических расстройствах — доказательств этому нет, и, как и в случае с фармацевтическими препаратами в целом, в основе ее широкого применения лежат интересы торговцев.

Коморбидные физические проблемы

Коморбидные физические расстройства также часто встречаются при раннем биполярном расстройстве. Ваш ребенок может страдать ожирением или иметь факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, например высокое кровяное давление или уровень глюкозы. Дети с биполярным расстройством также подвержены риску ускоренного развития атеросклероза (сужения артерий из-за жировых отложений; [B. I. Goldstein et al., 2015]) вследствие неправильного питания и высокого уровня холестерина. Мы не знаем точно, возникают ли эти проблемы как часть биполярного расстройства (например, депрессивный и малоподвижный образ жизни, связанный с перееданием) или отражают реакцию на его лечение (например, набор веса при приеме антипсихотиков). Также могут существовать гены, которые влияют и на настроение, и на физическое здоровье.

Что вы можете сделать как родитель? Как и в случае с любым другим ребенком, очень важно прививать дома здоровые пищевые привычки, например не использовать еду для подавления тревоги, избегать стремления удовлетворить тягу к углеводам и не перекусывать между приемами пищи. Разумеется, с подростками это не так просто. Кроме того, депрессия может еще больше усилить тягу к углеводам. Я рекомендую руководство по самопомощи Линды Крейгхед «Рабочая тетрадь по контролю аппетита» [Craighead, 2006], которая поможет вашему ребенку освоить стратегии контроля над перееданием.

«Разве не все подростки страдают биполярным расстройством?»

После того как ребенок прошел полное психиатрическое обследование и ознакомился с огромным количеством диагностических неопределенностей, которые его часто сопровождают, некоторые родители чувствуют, что опять замаячил ключевой вопрос, с которого все началось: «Откуда мы знаем, что это не просто подростковый раздрай или игра гормонов? Что такое биполярный подросток и обычный подросток?» Этот вопрос возникает и у меня, когда я консультирую некоторые семьи детей с неустойчивым настроением или ранними признаками биполярного расстройства.

Я слышал этот вопрос так часто, что составил список, объясняющий ключевые поведенческие различия между здоровыми подростками и биполярными (табл. 14.2). Обратите внимание, что биполярное расстройство и поведение подростков находятся на одном континууме: многие симптомы могут встречаться у обычных подростков, но без других симптомов или функциональных нарушений, связанных с полноценными маниакальными или депрессивными эпизодами.

Когда вы зададитесь этим вопросом, обратитесь к таблице, чтобы понять, соответствует ли поведение, которое вы только что наблюдали, другим признакам биполярного расстройства или больше похоже на подростковую изменчивость настроения. Возможно, это и то и другое, поскольку биполярное расстройство преувеличивает некоторые черты, которые мы обычно связываем с подростковым возрастом: нестабильное настроение, стремление к риску и семейные конфликты.

ЧЕГО МОЖНО ОЖИДАТЬ СО ВРЕМЕНЕМ?

Как уже отмечалось, психиатрическое обследование может дать разные результаты — от окончательного диагноза биполярного расстройства до диагноза другого расстройства, предварительного диагноза, выжидательного плана или заключения, что вам не о чем беспокоиться. Если врач согласится с тем, что биполярное расстройство у вашего ребенка дает основания для беспокойства, у вас возникнут вопросы о том, что ждет его в будущем. Что происходит с детьми или подростками с