Психотерапия для начинающих. Самоучитель - Геннадий Старшенбаум

● Не появляется ли у вас потребность «принять на грудь» в определенное время суток?

О повышении выносливости к алкоголю судят на основании следующих вопросов:

● Изменилась ли ваша личная доза алкоголя, от которой вы пьянеете?

● Не находите ли вы, что можете пить больше других и при этом не пьянеете?

● Гордитесь ли вы тем, что можете выпить больше других?

Физическую зависимость от алкоголя можно диагностировать, если человек продолжает употреблять алкоголь в больших количествах, несмотря на одно или несколько перечисленных ниже обстоятельств.

1. Нарушение важных для него взаимоотношений (например, супружеских), происшедшее, по мнению партнера или самого пьющего, из-за пьянства.

2. Потеря работы из-за пьянства.

3. Два или более привода в полицию, связанные с употреблением алкоголя.

4. Наличие признаков ухудшения здоровья, включая алкогольный абстинентный синдром.

Основные механизмы психологической защиты у А-зависимых (Павлов, 2006).

● Рационализация помогает им сохранять «лицо» («пью, потому что тонко чувствую несправедливость»).

● Вытеснение способствует игнорированию, вплоть до нелепого отрицания фактов, которые противоречат алкогольным установкам («пью не больше других»). К этой защите склонны неустойчивые и инфантильные личности. Более сложно организованную личность длительное вытеснение реальности может разрушить.

● Проекция позволяет приписывать вытесненные недостатки другим людям («Все плохое – от них, я – хороший»).

● Девальвация лишает ценности позитивные альтернативы пьянства.

● Изоляция защищает не только от неприятных переживаний, но и от позитивного эмоционального компонента жизненных ценностей, конкурирующих с пьянством. Крайняя выраженность изоляции эмоций – резонерство А-зависимых («главное – спокойствие!», «истина – в вине» и т. п.).

● Всемогущество защищает больного от признания своих малых возможностей («Все могу, только денег на водку не хватает»).

● Реактивное образование обычно проявляется в форме экстравагантной культурности, предупредительности после запоя или какого-то проступка. Во внутреннем мире подчеркнутая «уважительность» заменяет вытесненный эгоизм, в межличностных отношениях позволяет избежать критики.

В драматическом треугольнике Карпмана алкоголик, его жена и терапевт попеременно играют роли Преследователя, Жертвы и Спасителя. Клод Штайнер (2003, 2004) описывает три игры, в которые играют алкоголики.

В игре «Пьяный и гордый» нет Спасителя, а Преследователь превращается в Простака, когда обнаруживает свое бессилие и глупость, согласившись поверить алкоголику «в последний раз». К психотерапевту такой алкоголик обычно приходит под конвоем жены, он ругает себя и хвалит терапевта. Когда напивается, то празднует победу в любом случае: если терапевт будет его ругать, значит, он Преследователь и надо пить ему назло; если он простит, то он Простак и можно не обращать на него внимания. Выходом из игры является заключение терапевтического контракта и безусловное его соблюдение.

Игра «Искатель приключений» разыгрывается на три роли: Алкоголик, Спаситель – брачный партнер и терапевт (часто он же Простак) и Посредник (он может быть подстрекателем, собутыльником, кредитором). В этой игре алкоголику не хватает супружеской ласки, он выпивает дома и затем уходит искать сексуального партнера. В эту депрессивную игру чаще играют женщины бальзаковского возраста, которым может помочь супружеская терапия или развод.

В игре «Забулдыга» алкоголик разрушает себя, провоцируя блюстителей закона помещать его в тюрьму или врачей – в больницу. Они играют роль Посредников, от которых он получает помощь только в том случае, если окажется на грани смерти, – значит, у этих людей мало сочувствия. Эта игра возможна, пока карающая и медицинская модель не сменится социально-психологической.

Организация лечения. К специалисту обычно обращается член семьи аддикта. На подготовительном этапе расскажите пациентам и членам их семей о клинике, течении и механизмах А-зависимости. Заключите с пациентом индивидуальный терапевтический договор. Если А-зависимый отказывается от лечения, необходимы следующие шаги (Джонсон, 2012).

Избавьте инициатора терапии от чувства вины за «вынесение сора из избы» и от страха перед реакцией больного. Выясните у него, каково эмоциональное состояние семьи на данный момент. Какова история или сценарий употребления, включая периоды трезвости. Какова история предшествующего лечения, попыток вмешательства со стороны семьи. Какова степень пособничества и созависимого поведения в семье. Составьте список потенциальных участников «группы вмешательства» и затем попросите их о сотрудничестве.

Организуйте встречу группы, расскажите им о природе алкоголизма, анозогнозии, подчеркните, что сам больной не будет искать помощи и не сможет самостоятельно бросить пить, предскажите его будущее, объясните необходимость коллективного вмешательства. Замените проблему «Как мы можем изменить алкоголика?» на «Как мы можем изменить себя и свои отношения с пациентом таким образом, чтобы мы были довольны им?». Помогите участникам группы сообща отреагировать накопившиеся негативные чувства к пациенту, проработать свои переживания и решиться на риск конфронтации с больным.

Предложите каждому члену группы составить список алкогольных эксцессов, свидетелем которых он был и из-за которых у больного возникали проблемы; пусть участники обменяются своими списками и обсудят их. Помогите им сформулировать высказывания, входящие в список, таким образом, чтобы списки содержали точное описание событий, поведения больного, отношения участника к употреблению алкоголя, выражение его собственных чувств по этому поводу, пожеланий или положительного отношения к больному. Следите, чтобы участники команды не допускали обычных ошибок, когда один говорит за другого или о том, чего сам не видел; навязывает свое мнение, а не ищет истину; перемешивает факты, домыслы и собственные комментарии; высказывает угрозы, которые не собирается осуществлять.

Выберите лечебные учреждения или сообщества АА (Анонимных алкоголиков), которые будут предложены больному. Наметьте время вмешательства (когда у больного возникает очередная кризисная ситуация) и место (в кафе или другом нейтральном месте, в присутствии терапевта). Пригласите больного на встречу, где члены «группы вмешательства» зачитают друг за другом свои списки и столкнут больного с его реальностью. На встрече пациента с командой под влиянием массы фактов, единодушного выражения озабоченности и симпатии он обычно соглашается с требованиями немедленно включиться в предлагаемое антиалкогольное лечение, выбрав из нескольких вариантов тот, который наиболее его устраивает.

Однако реже всего А-зависимый соглашается на лечение, чтобы превратиться в трезвенника. Обычно у него другие установки: прервать запой, отдохнуть от пьянства, улучшить самочувствие и настроение, «откупиться» пребыванием в больнице от недовольных им родственников, выйти с помощью врача из трудной ситуации. Как правило, решение о «сдаче» принимается импульсивно, вынужденно, в стационаре пациент «отдается» на волю врача, демонстрирует послушание, стремится получить поблажки и льготы, при этом пассивно сопротивляется лечению, в которое не верит и которого на самом деле не хочет.