Спасительное равновесие - Дэвид Микловиц

при биполярном расстройстве: отказ от приема лекарств и неспособность распознать ранние признаки рецидива [Joyce, 1985]. Обнадеживает, что люди с этим недугом, которые вместе со своими родственниками проходят обучение (например, как распознавать ранние признаки мании) и затем обращаются за психиатрической помощью, реже имеют полные рецидивы мании в течение двух лет или более, чем те, кто не проходит обучения ([Miklowitz, Chung, 2016]; см. врезку ниже). Как сказал Роберт, когда они с Джесси приступили к реализации успешного плана профилактики рецидивов, «раньше я думал, что в маниакальном состоянии я всё держу под контролем, но на самом деле болезнь контролировала меня. Теперь я думаю, что у меня всё под контролем, если я могу предотвратить развитие мании».

НОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Исследование муниципальных бригад психиатрической помощи в Великобритании показало, что врачи, координирующие уход, легко осваивают стратегии, помогающие пациентам выявлять ранние признаки рецидивов депрессии или мании и устранять их [Lobban et al., 2010]. В общей сложности 23 бригады специалистов провели лечение 96 пациентов, используя либо обычные подходы, либо усиленную терапию профилактики рецидивов, которая направлена на выявление триггеров (проксимальных причин), ранних признаков новых эпизодов и выработку планов действий (стратегий взятия настроения под контроль). В среднем пациенты, прошедшие обучение по профилактике рецидивов, оставались в ремиссии на 8,5 недели дольше, чем получавшие обычное лечение. Показатели социального и профессионального функционирования также были значительно выше в группе с усиленной профилактикой рецидивов. Как мы уже отмечали в своих исследованиях [Rea et al., 2003; Miklowitz et al., 2003], Лоббан и его коллеги обнаружили, что привлечение членов семьи и друзей значительно снижает риск новых эпизодов, поскольку они часто первыми узнают о том, что вы начинаете болеть. Самостоятельно это сделать гораздо сложнее.

Из этой главы вы узнаете о трехступенчатой стратегии, позволяющей сойти с поезда до того, как маниакальный эпизод полностью разовьется. Эта стратегия получила название «обучение предотвращению рецидивов» и успешно использовалась в наших исследованиях семейно-ориентированной терапии для людей с биполярным расстройством (см. главу 6). Она похожа на пожарные учения в школе. Как и они, занятия по предотвращению рецидивов проводятся, когда все безопасно и идет хорошо. Их цель — научить вас, что делать в чрезвычайной ситуации. Они включают описание ряда шагов, которые следует предпринять, чтобы предотвратить ущерб от полномасштабного маниакального эпизода:

1. Определите свои продромальные симптомы.

2. Составьте список профилактических мер.

3. Составьте письменный план или договор с подробным описанием профилактических процедур.

На первом этапе нужно выявить продромальные симптомы. Вы составляете (обычно с помощью члена семьи или друга) список ранних предупреждающих признаков, которые сигнализируют о начале маниакального или гипоманиакального эпизода. Также необходимо определить вызывающие их обстоятельства (например, злоупотребление алкоголем, пропуск приема лекарств, стрессовые ситуации на работе или в семье).

На втором этапе составляется список профилактических мер; вы обдумываете, какие действия предпринять при появлении одного или нескольких продромальных признаков (например, обратиться к психиатру в экстренном порядке, поручить другим людям присматривать за вашими детьми). В этих действиях участвуете вы, ваш врач и члены вашего основного круга (см. также примеры ниже).

На третьем этапе вы, ваши близкие и врачи обобщаете информацию о первом и втором этапах и разрабатываете письменный план — своего рода договор — о том, что делать, когда вы ощущаете приближение маниакального, смешанного или гипоманиакального эпизода. Важно, чтобы все ключевые участники имели свободный доступ к плану и могли помочь вам привести его в действие, когда ситуация начинает обостряться. Ведь именно в это время вы реже всего обращаетесь за помощью. Эта глава посвящена только профилактике маниакальных или смешанных эпизодов. Мы также рассмотрим профилактику гипоманиакальных эпизодов, которые, хотя и наносят меньший ущерб, часто имеют схожий набор предупреждающих признаков и купируются с помощью тех же профилактических стратегий. В двух следующих главах обсуждаются способы предотвращения или минимизации ущерба от нисходящей спирали депрессии. Но, прежде чем перейти к конкретным процедурам, обсудим деликатный вопрос, который, возможно, уже приходил вам в голову: дискомфорт от того, что вы полагаетесь на других, когда вам плохо.

НЕМНОГО ПОМОЩИ ОТ ДРУЗЕЙ

Я начинаю кричать, а потом вдруг снова становлюсь счастливой, сон идет кувырком, мысли несутся так быстро, что я не успеваю их улавливать. Я становлюсь вспыльчивой и жесткой. Но самое странное — я даже не знаю, что больна. И зачем мне принимать лекарства, если я здорова? Первым об этом всегда узнаёт мой муж, затем — сестра, а потом — лучшие друзья. Я всегда узнаю последней, когда у меня начинается мания.

33-летняя женщина с биполярным расстройством I типа

Утрата способности понимать себя — неврологический признак мании: люди не видят ничего ненормального в своем поведении на пике эпизода, а иногда и на этапе подъема или выхода из эпизода [de Assis da Silva et al., 2017; Ghaemi, Sachs, Goodwin, 2000]. Это похоже на то, как после инсульта человек не осознаёт последующих нарушений памяти или когда он находится под гипнозом либо в состоянии сна и не понимает, что ведет себя не так, как всегда. Из-за неспособности разобраться в своем поведении близкие родственники (ваши родители, братья и сестры), супруг или романтический партнер, друзья обычно первыми распознают вашу манию и замечают в вашем поведении то, чего не видите вы (см. цитаты родственников ниже). Поэтому очень важно привлечь их к участию на всех трех этапах профилактики рецидивов. Вспомните упражнение из главы 8, где вас просили перечислить тех членов семьи и друзей, которым, по вашему мнению, вы можете доверять в чрезвычайных ситуациях (ваш основной круг общения). Близкие родственники должны участвовать в уходе за любым человеком с хроническим заболеванием, будь то психическое расстройство или физическое, например болезнь сердца или диабет. Из исследований в области психологии здоровья мы знаем, что наибольших успехов в оказании долгосрочной медицинской помощи добиваются специалисты, которые с самого начала научились вовлекать в нее членов семьи. Например, члены семей призывают пациентов есть здоровую пищу, бросить курить и не попадать в ситуации, когда трудно отказаться от сигареты, а еще заниматься спортом. Однако привлечение других людей — обоюдоострый меч: принятие помощи или контроля другого человека, вероятно, вызовет определенный психологический дистресс [Lewis, Rook, 1999].

Почему он возникает? Большинство людей возмущает мысль о том, что другие, особенно их родители, обретают над ними контроль в период болезни. В крайнем случае это может выглядеть как согласие на потерю независимости. Вполне понятная реакция, которая встречается у людей со многими заболеваниями. Например, людям с инсулинозависимым диабетом не нравится мысль о