Военный врач. Хирургия на линии фронта - Дэвид Нотт

КОГДА Я ПРОРАБОТАЛ В НЕЙРОХИРУРГИИ ВСЕГО НЕСКОЛЬКО НЕДЕЛЬ, ИНТЕРНОВ НАУЧИЛИ ПРОВОДИТЬ ТРЕПАНАЦИЮ – ПРОЦЕДУРУ, ПРИЗВАННУЮ УМЕНЬШИТЬ ДАВЛЕНИЕ НА МОЗГ, ВЫЗВАННОЕ ВНУТРЕННИМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ.

У пациентов с травмой головы иногда развивается экстрадуральная гематома – дурой называется твердая оболочка под черепом, которая обеспечивает защиту мозгу. Самая тонкая часть черепа расположена над скулой перед ухом, а прямо под ней проходит средняя менингеальная артерия. При переломе этого участка в результате сильного удара из артерии начинает идти кровь и образуется кровяной сгусток, который сдавливает мозг. Мозг размещен в тесной черепной коробке, ему некуда деваться, кроме как через единственное отверстие в черепе, которое выходит в позвоночный столб в области шеи. Расположенные здесь дыхательные центры оказываются сдавлены, пациент перестает дышать и умирает. Если же, просверлив череп, добраться до дуры, сдавливающая мозг кровь сможет выйти наружу, и внутричерепное давление спадет. Такое вмешательство может спасти человеку жизнь.

Теперь для этих целей существуют электрические дрели, но в то время (а в развивающихся странах и по сей день) использовалась ручная дрель под названием «коловорот Хадсона», у которого два сверла: первое называется буром, а второе – бором. Чтобы просверлить кость, нужно приложить силу, приняв соответствующую стойку – выставить одну ногу вперед, словно собираешься толкать что-то тяжелое. Голова пациента, как правило, неподвижно зафиксирована в зажиме, либо иногда ее крепко держит кто-то из коллег. Сначала буром проделывается входное отверстие V-образной формы. Необходимо регулярно останавливаться и проверять результат, чтобы не зайти слишком далеко и не задеть мозг, при этом постоянно смывая кровь солевым раствором. Когда бур сделает свое дело, настает очередь бора, с помощью которого отверстие расширяется, чтобы обнажить твердую мозговую оболочку.

При черепно-мозговой травме бывает два типа кровоизлияний. При экстрадуральной гематоме давление на мозг оказывается лишь снаружи дуры, и своевременно проведенная трепанация помогает пациенту полностью поправиться – его мозг никак не поврежден. Гематома под твердой мозговой оболочкой называется субдуральной и может быть вызвана повреждением мозга, в связи с чем общий прогноз уже не такой оптимистичный.

В тот самый вечер я играл в ординаторской с коллегами в Space Invaders^[20], когда получил из Уиттингтонской больницы сообщение о том, что они направляют к нам женщину – она упала и проломила череп. Уровень ее сознания быстро падал, и было решено перевезти ее в наш нейрохирургический центр при Королевской больнице, поскольку в Уиттингтоне не было компьютерного томографа. Я, как и полагалось, позвонил Питеру, нашему ординатору, который велел мне отправить пациентку на томографию.

Ее доставили примерно в девять вечера, состояние быстро ухудшалось. У нее началось дыхание Чейна – Стокса, когда пациент то дышит, то не дышит, с периодическими паузами, во время которых кажется, будто дыхание окончательно прекратилось. Этот симптом указывает на то, что средний мозг находится под давлением, из-за которого опускается в позвоночный столб. Дежурные анестезиологи были вынуждены поспешно ввести пациентке в трахею трубку, чтобы ей было легче дышать.

Я провез пациентку на каталке по коридору из приемного покоя в кабинет компьютерной томографии. На снимке, как мне показалось, было видно обширную экстрадуральную гематому. Обычно экстрадуральные гематомы выпуклые, в то время как субдуральные, когда кровь скапливается под твердой оболочкой, а не поверх нее, выглядят вогнутыми. Эта же гематома была настолько большой, что сложно было понять, какой она формы. Я снова позвонил Питеру и сообщил ему, что состояние пациентки ухудшается прямо на глазах.

– Ну что ж, – сказал он, – я научил тебя тому, что нужно делать, так что давай за работу.

У меня на затылке волосы встали дыбом: я получил медицинский диплом всего несколько месяцев назад и проработал в хирургии считаные недели. Я позвонил дежурной операционной медсестре и сообщил, что нужно подготовить нейрохирургическую операционную для экстренной трепанации. Она сказала, что бригада неотложной помощи уже наверху с профессором хирургии – он специально приехал, чтобы провести пересадку почки, и мне придется подождать.

Я понимал, что промедление чревато смертью пациента, и впервые в своей карьере решил биться за него до конца. Я не собирался покорно подчиниться или позволить себя запугать.

– Мне все равно, – сказал я. – Мне нужна неотложная бригада в операционной прямо сейчас.

Пусть подождет профессор хирургии – он мог спокойно провести операцию после того, как я разделаюсь со своей. Внезапно в трубке зазвучал шотландский акцент.

– Знаешь, кто это, сынок? – последовал ответ. – Тебе повезло, что я еще не начал. Я отправлю их вниз, так что ожидай. Маленький совет: сохраняй спокойствие.

Я не мог в это поверить – меня, самого младшего хирурга в больнице, только что поддержал самый старший. Я и понятия не имел, насколько важными станут для меня эти слова и как они эхом будут отзываться на протяжении всей моей жизни. Я до сих пор слышу их отголосок у себя в голове, особенно в моменты сильных переживаний: «Сохраняй спокойствие».

Через двадцать минут после моего звонка пациентку закатили в операционную. Обычно мы тщательно обрабатываем руки, надеваем маску и хирургический халат, но времени было настолько мало, что я лишь успел нацепить перчатки. Проведение нейрохирургической операции столь молодым врачом было чем-то экстраординарным. Молва об этом быстро разошлась по больнице, и люди начали собираться, чтобы увидеть это своими глазами. Пришло, должно быть, человек двадцать, которым было интересно посмотреть, как я справлюсь, и наличие зрителей не особо помогало успокоить нервы.

С огромным трепетом и все еще стоящими дыбом на затылке волосами я взялся за скальпель. Осторожно прижал лезвие сбоку к голове женщины, отделил кожу и нижележащие ткани черепа, взял бур и встал в стойку, чтобы начать сверлить, ожидая увидеть фонтан крови, когда попаду в гематому. Никакой крови, однако, не было. Спустя какое-то время я взял бор и принялся расширять отверстие, все еще надеясь сорвать джекпот. Теперь я уже отчетливо видел твердую мозговую оболочку, и она была белой – здесь тоже не было крови и ни следа экстрадуральной гематомы.

– О нет, – помню, подумал я. Что же мне теперь делать?

В довершение всего рентгенолог наклонился над моим ухом и прошептал: