Инфекционные болезни - Евгений Иванович Змушко

Токсокароз. Возбудителями токсокароза являются личинки нематод животных: Toxocara canis (в половозрелой стадии паразитирует у семейства псовых), Toxocara cati (гельминт семейства кошачьих). Токсокары являются геогельминтами. Созревание выделенных животными яиц происходит в окружающей среде в течение 3 нед. В организме собак и кошек токсокара проходит полный цикл развития до формирования половозрелых форм в тонкой кишке, у человека – только до стадии личинки, которая совершает миграцию из кишечника с кровотоком в различные органы и ткани (висцеральная мигрирующая личинка). Отдельно рассматривают глазную форму мигрирующей личинки. Заболевание распространено повсеместно, но чаще встречается в регионах с тропическим климатом. Человек заражается при заглатывании зрелых яиц токсокар, попавших на кожу рук, пищевые продукты и в воду. Чаще заражаются дети 1 – 6 лет в связи с тесным контактом с животными, землей и песком в песочницах, контаминированных фекалиями собак и реже кошек.

В основе патогенеза токсокароза лежит непосредственное повреждение тканей мигрирующей личинкой и формирование эозинофильных гранулем.

Токсокароз у человека характеризуется полиморфной клинической картиной и сопровождается тяжелой общей аллергической реакцией с лихорадкой неправильного типа, сухим кашлем, приступами бронхиальной астмы, аллергической экзантемой. При рентгенографии в легких выявляются летучие эозинофильные инфильтраты. Нередко наблюдается гепатомегалия с развитием желтухи и изменением функциональных проб печени; в биоптатах печени обнаруживаются эозинофильные гранулемы. Аналогичные изменения могут быть найдены в почках, кишечной стенке, миокарде и других тканях. Гемограмма таких больных характеризуется значительной эозинофилией (50 – 90 %); возможна лейкемоидная реакция, СОЭ повышена. Часто обнаруживается гипергаммаглобулинемия.

Личинки токсокар также способны поражать центральную нервную систему с формированием эозинофильного менингоэнцефалита, объемных образований головного мозга, миелита и церебрального васкулита.

Заболевание склонно к рецидивирующему течению, продолжительность его достигает 5 – 8 мес. (иногда 2 лет). Прогноз серьезный, при отсутствии лечения при висцеральной форме возможны летальные исходы.

Глазная форма токсокароза чаще встречается изолированно от висцеральной и характеризуется односторонним поражением органа зрения. Возрастная группа при глазной форме старше и в среднем состоит из детей школьного возраста (старше 8 лет). Эозинофилия при этой форме не характерна. Клинически отмечается снижение остроты зрения, выпадение части поля зрения. При офтальмоскопии можно обнаружить личинки токсокар в стекловидном теле, а также на глазном дне. Поражение сетчатки личинкой может вызывать мигрирующую скотому, отслоение сетчатки и одностороннюю слепоту, особенно при формировании гранулем в области зрительного нерва. Заболевание необходимо дифференцировать от ретинобластомы. Описаны случаи комбинированного токсокароза, при котором сначала поражается глаз, а затем внутренние органы.

Диагностика токсокароза проводится с учетом клинико-эпидемиологических данных. Диагноз подтверждается инструментальными (эндоскопия, рентгенография, КТ, МРТ) и сероиммунологическими (РСК, РПГА, ИФА, реакция микропреципитации и др.) методами, применяют морфологическое изучение биоптатов органов. При ИФА титр специфических антител 1: 800 и выше свидетельствует о заболевании. При глазной форме токсокароза титр антител редко превышает 1: 200. Исследование фекалий у человека при токсокарозе не имеет диагностического значения, что объясняется особенностями жизненного цикла данного паразита.

Лечение. При среднетяжелом и тяжелом течении висцерального токсокароза назначают албендазол по 10 мг/кг/сут в два приема в течение 10 – 20 дней. При тяжелом течении с вовлечением в патологический процесс органов дыхания, сердечно-сосудистой или центральной нервной системы показано назначение глюкокортикостероидов (преднизолон по 0,5 – 1,0 мг/кг/сут). Альтернативными препаратами являются тиабендазол (минтезол) по 25 – 50 мг/кг/сут или мебендазол (вермокс) – взрослым по 200 мг/сут в течение 5 – 7 дней. Рекомендуется повторный курс спустя 1 – 2 мес. Контроль лечения проводится спустя 2 мес. Критериями эффективности терапии считается регресс клинических проявлений, снижение эозинофилии и титра специфических антител.

Эффективных схем лечения глазной формы токсокароза не разработано. Применяют албендазол по 800 мг два раза в сочетании с преднизолоном до 1,5 мг/кг/сут в течение 2 нед. Мебендазол при глазной форме, а также при поражении головного мозга неэффективен, так как не проникает через гематоэнцефалический барьер. Ивермектин при токсокарозе не используют.

Профилактика. Включает в себя комплекс санитарно-гигиенических и ветеринарных мероприятий с предупреждением контакта между детьми и зараженными животными, регулярной дегельминтизацией домашних животных и защитой пищевых продуктов от возможной контаминации почвой и фекалиями кошек и собак. При работе в водоемах рекомендуется ношение защитной одежды.

Анизакиоз. Разновидностью синдрома VLM является инвазия личинками нематод Anisakis simplex, Anisakis schupakovi, Pseudoterranova decipiens, для которых окончательными хозяевами являются морские млекопитающие (китообразные и ластоногие), а также рыбоядные птицы и хищные рыбы. Промежуточными хозяевами анизакид чаще являются водные беспозвоночные (головоногие моллюски и ракообразные). Человек заражается анизакиозом, употребляя в пищу сырую или недостаточно термически обработанную морскую рыбу или ракообразных.

В месте внедрения личинок – слизистой оболочке желудка, кишечника, а в редких случаях миграции личинок – в брюшной полости, селезенке, лимфатических узлах, миокарде, легких – идет формирование гранулем с личинками внутри. Спустя 4 – 6 ч после употребления морепродуктов характерно появление болей в эпигастральной области, тошноты, рвоты. При массивной инвазии может возникнуть крапивница, лихорадка и диарейный синдром. Личинки можно иногда обнаружить в рвотных массах. В случае проникновения личинок в кишечник, развивается картина эозинофильного гранулематозного энтерита. В отдельных случаях гранулемы могут вызвать обтурацию просвета кишки.

Диагноз подтверждается эндоскопически при обнаружении в желудке или двенадцатиперстной кишке личинок анизакид длиной около 2 см. В гемограмме определяется эозинофилия.

Лечение заключается в хирургическом удалении личинок. Также используют албендазол по 400 мг два раза в сутки в течение 3 дней с повторным курсом через 3 нед.

ВОПРОСЫ К ГЛАВЕ

1. Какие симптомы не характерны для энтеробиоза: а) зуд и жжение в области ануса; б) раздражительность; в) плохой сон; г) гепатоспленомегалия?

2. Как симптомы не характерны для трихинеллеза: а) кашель; б) лихорадка; в) отек лица; г) миалгия?

3. Перечислите наиболее распространенные в РФ био- и геогельминтозы.

4. Назовите 2 инвазии, относящиеся к группе контагиозных гельминтозов, объясните причину выделения этой группы.

5. Приведите пример ларвальных зоонозных гельминтозов, выделив один из них, встречающийся преимущественно в мегаполисах.

6. Дайте клинико-лабораторную характеристику острой (ранней) фазы инвазии большинства гельминтозов.

7. Перечислите факторы, обусловливающие клиническую картину хронической фазы гельминтозов, указав в частности locus minoris при инвазии разными классами червей.

8. Объясните причины вовлечения в патологический процесс легких и печени при острой фазе аскаридоза.

9. Охарактеризуйте эпидемиологические особенности анкилостомидоза: климатические особенности их распространения.

10. Перечислите наиболее частые источники трихинеллеза в природных и антропургических очагах и причины групповых и особенно семейных вспышек трихинеллеза.

11. Кто является единственным источником заражения наиболее распространенного энтеробиоза?

12. Назовите окончательного и промежуточного хозяев бычьего и свиного цепней. Есть ли различия в клинической картине и принципах диагностики?

13. Почему недопустима дегельминтизация при тениаринхозе и тениозе