Спасительное равновесие - Дэвид Микловиц

людей с биполярным расстройством коррелирует с полиморфизмом в гене BDNF [Dmitrzak-Weglarz et al., 2008]. Последний участвует в таких нейронных процессах, как пролиферация клеток и синаптическая пластичность, а также в когнитивных функциях, включая память [Rybakowski, 2014]. В недалеком будущем анализ крови или слюны поможет определить препараты, на которые вы отреагируете лучше всего (и которые, надеемся, не дадут побочных эффектов). Это и есть ключевая цель персонализированной медицины.

Ваш врач должен учитывать любые побочные эффекты, о которых вы сообщаете, как важный источник информации при планировании лечения. Их часто можно контролировать способами, описанными во врезке ниже. В главе 7 вы найдете лист записи побочных эффектов, который поможет вам общаться с врачом по поводу осложнений, связанных с приемом лекарств. Существуют предсказуемые побочные эффекты лития, но их выраженность сильно варьирует. К самым распространенным относятся жажда, тошнота, задержка воды, частое мочеиспускание, тремор рук, усталость, диарея или металлический привкус во рту. Более неприятные побочные эффекты включают увеличение веса, умственную заторможенность или проблемы с памятью, развитие или обострение кожных заболеваний (таких как акне или псориаз); дискомфорт в желудке, тошноту или диарею. У некоторых также развивается гипотиреоз — состояние, при котором щитовидная железа не вырабатывает достаточного количества гормонов. Работа почек (способность концентрировать мочу) также может пострадать, если вы будете принимать литий в течение длительного времени. Убедитесь, что ваш врач следит за уровнем креатинина — показателем работы почек.

ПРЕДИКТОРЫ ВОСПРИИМЧИВОСТИ К ЛИТИЮ

Предикторы хорошего ответа на прием лития:

• Чистая эйфория или повышенная маниакальность.

• Цикличность настроения, характеризующаяся маниями, которые сменяются депрессиями.

• Хороший ответ на литий ранее.

• Более поздний возраст начала заболевания (позже подросткового).

• Относительно бессимптомные интервалы между эпизодами.

• Малое количество или отсутствие коморбидных расстройств.

• Эффективное лечение литием родственников.

• «Гипертимическая» личность (жизнерадостность, чрезмерный оптимизм, приподнятое настроение даже между эпизодами).

Предикторы плохой реакции на литий:

• Раздражительность, враждебность и дисфория во время маниакальных эпизодов (смешанные черты).

• Психотические симптомы, возникающие вне аффективных эпизодов.

• Постоянная цикличность или частые госпитализации.

• Депрессивные эпизоды, обычно предшествующие маниакальным.

• Отсутствие в семейном анамнезе мании или гипомании.

• Сопутствующее злоупотребление психоактивными веществами или алкоголем.

• Симптомы мании, возникающие после неврологического заболевания или черепно-мозговой травмы.

Источники: [Grof, 2010; Rybakowski, 2014].

Перед приемом лития необходимо сдать определенные анализы крови, чтобы убедиться, что у вас нет заболеваний почек или щитовидной железы. Если у вас есть признаки почечной недостаточности, этот препарат не рекомендован. Отклонения в работе щитовидной железы, имевшиеся до начала лечения, не обязательно исключают его прием, но сначала их нужно пролечить (например, с помощью добавок для щитовидной железы). Врач может порекомендовать измерение уровня кальция в сыворотке крови, электрокардиограмму (если вам больше 40 лет) и, если вы женщина, тест на беременность.

ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННАЯ РЕКОМЕНДАЦИЯ

УМЕНЬШЕНИЕ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ ПРИЕМА ЛИТИЯ

Если принимать литий один, а не несколько раз в день, то можно уменьшить частоту мочеиспускания; обсудите этот вариант с врачом.

Жажду можно уменьшить, если пить больше воды, жевать кусочки льда или использовать капли от кашля без сахара.

От раздражения желудка можно избавиться, принимая литий после плотного обеда или даже перейдя на препарат с пролонгированным высвобождением, чтобы уменьшить желудочно-кишечные симптомы.

Для уменьшения тремора рук можно использовать добавки для щитовидной железы (например, левотироксин [Synthroid]) или блокаторы метаболизма (например, пропранолол [ «Индерал»]).

Побочные эффекты лития часто зависят от дозы. Многие врачи придерживаются подхода «начинай с малого, иди медленно»: пациент начинает принимать лекарство с малой дозы и постепенно увеличивает ее до терапевтической, чтобы минимизировать побочные эффекты. Если вы уже принимаете какую-то дозу лития, но у вас есть неприятные побочные эффекты, врач порекомендует ее уменьшить, хотя это может привести к снижению полезности препарата.

Анализы крови на литий и токсичность

Люди, принимающие литий, должны регулярно сдавать кровь на анализ, чтобы убедиться в правильности дозировки. Если вы впервые принимаете этот препарат и находитесь на этапе восстановления после маниакального или депрессивного эпизода, вам, вероятно, придется сдавать анализ крови каждые 2–3 недели в первые пару месяца лечения, а затем ежемесячно в течение следующих трех месяцев. Если до этого момента все шло хорошо, ваш врач, вероятно, порекомендует сдавать анализ каждые три месяца или около того. Цель — убедиться, что в вашей крови поддерживается терапевтический уровень лития. Как правило, врач проверяет уровень этого вещества в крови через 10–14 часов после последнего приема лекарства.

ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННАЯ РЕКОМЕНДАЦИЯ

ПОВЛИЯЕТ ЛИ ЛИТИЙ НА ОСТРОТУ УМА ИЛИ ТВОРЧЕСКИЕ СПОСОБНОСТИ?

Менее известный побочный эффект лития — когнитивное притупление, когда люди чувствуют, что утратили привычную остроту ума или эмоций. Это особенно актуально для тех, кто занимается искусством. Если вы пишете музыку, стихи либо картины или обладаете другими художественными способностями, вы можете почувствовать, что ваши навыки ухудшаются при приеме лития. Вы можете тосковать по своим гипоманиакальным дням, когда идеи, образы или решения проблем приходили к вам намного легче. Лучшее решение проблемы когнитивного притупления — поговорить с врачом о снижении дозы лития или об иной схеме его приема. Если вы на поддерживающей фазе, ваша доза уже должна быть ниже, чем во время острой фазы, но, возможно, врач порекомендует дополнительно ее уменьшить, пока не найдется «золотая середина», которая позволяет в полной мере проявлять свои творческие способности и при этом защищает от серьезных перепадов настроения. В качестве альтернативы можно попробовать другой препарат, стабилизирующий настроение (например, вальпроат или ламотриджин), который с меньшей вероятностью вызовет этот побочный эффект.

Полезно ознакомиться со шкалой уровня лития в крови, чтобы вы могли стать активным участником лечения. Как уже отмечалось, целевой диапазон во время острого приступа составляет 0,8–1,2 мг/мл, а во время поддерживающего лечения — 0,6–1,0 мг/мл. Спросите врача, какой уровень лития в крови он считает для вас нормальным, чтобы знать, когда он становится слишком низким или высоким. Если вы обратитесь к другому врачу, он захочет узнать, каков терапевтический уровень лития в вашей крови сейчас и какой уровень был проблемным в прошлом.

ЭФФЕКТИВНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

СЛЕДУЕТ ЛИ ЛЕЧИТЬ ГИПОМАНИЮ ТАК ЖЕ ИНТЕНСИВНО, КАК МАНИЮ?

Гипомания по определению не причиняет того же вреда, что и мания. Но она предвещает развитие более тяжелых депрессивных эпизодов. Она также может быть первой в череде быстро меняющихся состояний настроения или, для людей с биполярным расстройством I типа, первой стадией полноценного маниакального эпизода. Поэтому лечение гипомании — важный профилактический маневр.