Спасительное равновесие - Дэвид Микловиц

ЭФФЕКТИВНОЕ РЕШЕНИЕ

Ваш врач может порекомендовать некоторые препараты в качестве дополнения к вальпроату для устранения побочных эффектов: ранитидин («Зантак») от тошноты, метформин («Глюкофаж») от набора веса или витамины, содержащие селен и цинк, от выпадения волос.

Существует также препарат с пролонгированным высвобождением — 500-миллиграммовая таблетка («Депакот ER»), которая с меньшей вероятностью вызовет расстройство желудка или значительное увеличение веса.

Всегда полезно предоставить врачу список других лекарств, которые вы регулярно принимаете, даже если они не связаны с расстройством настроения. Такие противосудорожные препараты, как вальпроат и карбамазепин, часто взаимодействуют с другими лекарствами: при их совместном приеме могут возникнуть побочные эффекты или медицинские осложнения.

Ламотриджин («Ламиктал»)

Моя подруга Бет молится на ламиктал. Она очень падает духом и не может прийти в себя; и это единственное, что ей помогает. Но мне он не помог, и я перестала его принимать. Мои депрессии больше похожи на времена, когда я хандрю и чувствую себя «бедной» и все такое, но я все равно хожу на работу, кормлю кошек и время от времени тащу себя в спортзал. Мне кажется, я лучше справляюсь, когда остаюсь активной.

29-летняя женщина с биполярным расстройством II типа

Ламотриджин («Ламиктал») — это еще один противосудорожный препарат, применяемый для лечения эпилепсии, который все чаще используется людьми с биполярной депрессией. Его популярность объясняется мягкостью побочных эффектов и способностью лечить депрессивные эпизоды, не вызывая перехода в манию или гипоманию. Метаанализ пяти рандомизированных клинических исследований показал, что ламотриджин обладает скромной эффективностью в лечении биполярной депрессии [Geddes, Calabrese, Goodwin, 2009]. Приведенный выше пример молодой женщины свидетельствует о том, что данный препарат наиболее эффективен для людей с более тяжелой биполярной депрессией на момент начала лечения (например, сильно подавленное настроение, которое редко улучшается, ночные нарушения сна, сильная инертность) и менее эффективен для людей с более легкой депрессией (например, ощущение плаксивости и грусти, но способность функционировать при дополнительных усилиях). Ламотриджин чуть лучше лития защищает от рецидивов депрессии, но не так хорош в предотвращении маниакальных рецидивов [Goodwin et al., 2004]. Поэтому его часто рекомендуют как дополнение к литию.

Ламотриджин легче принимать, чем литий или вальпроат, поскольку он реже вызывает серьезное увеличение веса, тремор рук и другие неприятные побочные эффекты. Как правило, они временные и включают проблемы с физической координацией, головокружение, проблемы со зрением, тошноту, рвоту и головные боли [Malhi, Adams, Berk, 2009]. Тем не менее есть опасения по поводу ламотриджина, поскольку у 5–10% людей, принимающих его, в течение 2–8 недель после начала лечения появляется кожная сыпь. В редких случаях (примерно 1 из 1000) развивается синдром Стивенса — Джонсона — потенциально опасное для жизни состояние, сопровождающееся сыпью по всему телу, волдырями или жжением на коже или слизистых оболочках и лихорадкой. Врачи обычно придерживаются консервативных взглядов и прекращают назначение ламотриджина при первых признаках сыпи.

Врач может попытаться предотвратить появление сыпи, очень медленно увеличивая дозу препарата. Обычно врачи рекомендуют начинать с 25 мг в день, а затем постепенно увеличивать дозу в первые 4–6 недель, пока вы не почувствуете улучшение настроения; при этом типичной суточной дозой считается 200 мг. Вероятность появления сыпи возрастает, если врачи слишком быстро увеличивают дозу ламотриджина или сочетают его с вальпроатом, который непроизвольно повышает уровень ламотриджина в крови.

Карбамазепин (тегретол) и окскарбазепин (трилептал)

Противосудорожный препарат карбамазепин («Тегретол», «Карбатрол», «Атретол») был очень популярен в 1980-х, особенно в сочетании с литием. Видимо, он так же эффективен, как и литий, в борьбе с манией, но доказательств его результативности в лечении депрессии меньше [Shim, Woo, Kim, Bahk, 2017]. Подобрать дозу карбамазепина непросто из-за сложного профиля побочных эффектов. В результате дозы приходится повышать медленно, и препарат рекомендуют всё реже.

Обычные дозы карбамазепина составляют от 400 до 1600 мг в день. Наиболее распространенные побочные эффекты — седативный эффект, тошнота и легкое ухудшение памяти. У некоторых наблюдаются нечеткость зрения, запоры или потеря мышечной координации. При приеме карбамазепина меньше проблем с набором веса, поэтому некоторые предпочитают именно его. В ответ на него может также развиться легкое повышение уровня печеночных ферментов. Ваш врач, вероятно, отменит препарат, если появятся боли или другие проблемы с желудочно-кишечным трактом. Примерно 10–15% людей страдают от кожной сыпи. Как и в случае с ламотриджином, о высыпаниях следует немедленно сообщить врачу. У небольшого процента людей, принимающих карбамазепин, развивается синдром Стивенса — Джонсона (см. выше).

Самый серьезный побочный эффект карбамазепина, хотя и довольно редкий (примерно у 1 из 100 000 человек), — реакция костного мозга, называемая агранулоцитозом, когда резко снижается количество белых кровяных телец. Симптомы — лихорадка, инфекция, боль в горле, язвы во рту, а также легкие кровоподтеки или кровотечения.

ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННАЯ РЕКОМЕНДАЦИЯ

ПОЧЕМУ КАРБАМАЗЕПИН?

Ваш врач может назначить карбамазепин (отдельно или вместе с другими препаратами), если вы:

• тяжело переносите побочные эффекты других противосудорожных средств;

• не реагируете на литий или вальпроат.

Как и вальпроат, карбамазепин лучше всего действует на людей со смешанными эпизодами, быстрой цикличностью или маниями с психозом (бред или галлюцинации).

Если вы принимаете карбамазепин, ваш врач, вероятно, следит за уровнем лейкоцитов в крови, хотя это не обязательно предотвратит агранулоцитоз. Препарат, химически схожий с карбамазепином, окскарбазепин («Трилептал»), появился на рынке около 20 лет назад, но уже утратил популярность. Оказалось, что он не так эффективен, как другие противосудорожные (например, вальпроат), при лечении аффективных эпизодов [Rosa et al., 2011]. Его побочные эффекты включают усталость и возможное снижение уровня натрия, но принимать его легче, чем карбамазепин.

Другие стабилизаторы настроения

Другие препараты используются для лечения биполярной депрессии и иногда мании, чаще вместе с другими лекарствами. Эффективность противосудорожного препарата топирамата («Топамакса») не превышала эффективности плацебо при лечении мании, как и депрессии [Pigott et al., 2016; Reinares et al., 2013]. Почему тогда психиатры назначают его? В отличие от большинства других стабилизаторов настроения, он вызывает потерю веса, а не набор. Поэтому многие хотят заменить им литий или вальпроат, хотя исследования не подтверждают его равноценность. У этого препарата есть побочные эффекты, например: проблемы с концентрацией внимания или памятью (в частности, трудности с поиском слов), покалывание в руках или лице, усталость, заторможенность, тремор, тошнота, головокружение, а у некоторых