Спасительное равновесие - Дэвид Микловиц

Варианты медикаментозного лечения обычно включают увеличение дозы стабилизатора настроения или добавление в схему лечения низкодозированного SGA. Если у вас биполярное расстройство II типа и вы никогда не были полностью маниакальны, вы можете решить, что лучшим вариантом будет «бдительное ожидание». Если у вас гипоманиакальные эпизоды при биполярном расстройстве II типа и вы не принимаете лекарств, особенно важно следить за своим настроением с помощью таблицы самооценки (см. главу 8) и обращать особое внимание на регулярность времени сна и бодрствования.

Регулярный анализ крови также помогает предотвратить литиевую токсичность, при которой организм накапливает это вещество в очень высоких концентрациях. Ее признаки включают проблемы с равновесием и координацией, сильную диарею, дискомфорт в животе, нечеткость зрения, невнятность речи, сильное дрожание рук, сильную тошноту или рвоту, а также спутанность сознания или дезориентацию. Эти признаки могут возникнуть, если вы изменили рацион, обезвожены в результате болезни или чрезмерных физических нагрузок, принимаете мочегонные препараты (например, от давления) или противовоспалительные, такие как ибупрофен (от боли или лихорадки). Поскольку это токсическое состояние чрезвычайно опасно и даже потенциально смертельно, важно знать его признаки (а также ознакомить с ними своих близких родственников), чтобы как можно скорее обратиться к врачу, проверить уровень лития в крови и в большинстве случаев скорректировать или прекратить его прием.

Анализ крови вам наверняка не понравится: никто не любит, когда в него втыкают иглу. К тому же это может напомнить вам о болезни. Но анализ крови — очень важный компонент вашего лечения. Если вам он особенно неприятен, обсудите проблему с врачом, который может предложить другой стабилизатор настроения, требующий менее частых анализов крови.

ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННАЯ РЕКОМЕНДАЦИЯ КОРРЕКТИРОВКА

ДОЗЫ ЛИТИЯ ДЛЯ МИНИМИЗАЦИИ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ

Лечение литием иногда напоминает балансирование на канате, когда вы и ваш врач совместно работаете над определением такого уровня препарата в крови, который лучше всего стабилизирует ваше настроение, но при этом позволяет вам функционировать с наименьшим количеством раздражающих побочных эффектов (например, замедленным мышлением). Возможно, у вас этот показатель слишком высок (что подвергает вас риску токсичности) или слишком низок (не достигает даже терапевтического значения). Существуют значительные различия между людьми в дозировке лития в зависимости от возраста, веса и других факторов. Если вам не удалось найти приемлемую, обсудите с врачом относительные преимущества и недостатки других стабилизаторов настроения и SGA, чтобы выбрать лучший план лечения.

Вальпроат («Депакин»)

Вальпроат[5], он же вальпроевая кислота, или дивалпроекс натрия, — противосудорожный препарат, который уже несколько десятилетий используется для лечения эпилепсии и других судорожных расстройств. Многие такие лекарства стабилизируют настроение. Вальпроат — жирная кислота, аналогичная соединениям, содержащимся в животных жирах и растительных маслах. Он действует несколькими способами, в том числе снижает активность протеинкиназы С и усиливает действие блокирующего нейротрансмиттера ГАМК [Manji et al., 2003].

Вальпроат, выпускаемый под названиями «Депакот» и «Депакот ER» (пролонгированного высвобождения), широко используется в качестве острого и долгосрочного профилактического средства. Как и литий, это эффективное средство для лечения маниакальных эпизодов. Метаанализ рандомизированных исследований показал, что вальпроат на 151% превосходит плацебо в плане улучшения состояния после мании; преимущество лития составило 189% [Smith et al., 2007]. Вальпроат также помогает облегчить депрессию, хотя, как и у лития, его антиманиакальное действие более выражено [Reinares et al., 2013]. Некоторые исследования подтверждают, что вальпроат оказывает более выраженное антиманиакальное действие, чем литий, у людей со смешанными эпизодами или состояниями с быстрой цикличностью [Rosa et al., 2011]. Зато он менее эффективен, чем литий, для лечения или предотвращения суицидальных мыслей либо действий.

ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННАЯ РЕКОМЕНДАЦИЯ

ЛИТИЙ ИЛИ ВАЛЬПРОАТ?

Данные оксфордского исследования BALANCE свидетельствуют о том, что при выборе между литием и вальпроатом обычно лучше выбрать первый, особенно если есть основания надеяться на хороший ответ (см. врезку выше). Если вы уже принимаете вальпроат, иногда полезно добавить к нему литий. Он также может быть эффективен в сочетании с SGA.

Если литий не привел к смягчению симптомов, возможно, вам больше подойдет вальпроат (и наоборот). Он обладает более выраженным седативным действием, чем литий, поэтому, если вы страдаете от возбуждения и бессонницы, он вам рекомендован. Он действует немного быстрее, чем литий: уже через 3–5 дней после начала тяжелого маниакального эпизода. В отличие от лития, дозу вальпроата всегда можно быстро повысить без серьезных побочных эффектов. Следует взвесить эти преимущества на фоне многочисленных исследований, подтверждающих пользу лития, особенно в качестве профилактического средства для маниакальных эпизодов и в лечении людей, склонных к суициду.

Неясно, может ли вальпроат предотвратить эпизоды депрессии или мании. В ходе крупного межнационального исследования BALANCE ученые Оксфордского университета Джон Геддес, Гай Гудвин и их коллеги случайным образом распределили 330 пациентов с биполярным расстройством I типа между схемами лечения только литием, только вальпроатом или комбинацией обоих препаратов [BALANCE investigators et al., 2010]. В ходе 2-летнего наблюдения они обнаружили, что комбинация лития и вальпроата или только литий предотвращали рецидивы аффективных расстройств дольше, чем вальпроат отдельно. Сам по себе он оказался не более эффективным в предотвращении рецидивов, чем плацебо. Эффективность комбинации лития и вальпроата не намного превышала таковую для лития отдельно. Обычно вальпроат принимают в таблетках по 250–500 мг, один раз в день, на ночь, а суточная доза составляет 1500–3000 мг. Как и в случае с литием, регулярные анализы крови подскажут вам и вашему врачу, насколько адекватно подобрана доза, хотя не все медики назначают их. Если ваш врач считает, что уровень вальпроата информативен, он, вероятно, порекомендует терапевтический уровень в сыворотке крови между 94 и 125 мкг/мл. Перед началом приема необходимо провести функциональные печеночные пробы и полный анализ крови.

Побочные эффекты вальпроата

Поскольку вальпроат расщепляется печенью, может повыситься уровень печеночных ферментов, что в редких случаях приводит к воспалению этого органа. Вальпроат также влияет на уровень тромбоцитов в крови. Ваш врач должен регулярно проводить анализ на печеночные ферменты и количество тромбоцитов. Начав принимать препарат, вы можете почувствовать тошноту, сонливость, седативный эффект или несварение желудка. Как и при приеме лития, у вас может появиться тремор рук. Эти побочные эффекты обычно быстро проходят. У некоторых людей также наблюдается выпадение или поредение волос. Большую тревогу вызывает значительное увеличение веса, которое может способствовать развитию других медицинских проблем (например, сердечно-сосудистых заболеваний или диабета). Женщинам детородного возраста вальпроат обычно не назначают в качестве поддерживающего лечения из-за его связи с синдромом поликистозных яичников — СПКЯ (см. главу 12).

Как и в случае с литием, ваш врач попытается устранить побочные эффекты, изменяя график приема или снижая