Спасительное равновесие - Дэвид Микловиц

здоровых, которым требуется дополнительная поддержка, — например, чтобы не заснуть или усилить концентрацию внимания. Прамипексол — препарат, повышающий уровень дофамина в синапсах клеток; он регулярно используется при болезни Паркинсона. Он может улучшать когнитивные функции и настроение у некоторых людей с биполярным расстройством. В одном небольшом исследовании прамипексол в сочетании со стабилизаторами настроения облегчил депрессивные симптомы у людей, которым не помогали другие антидепрессанты [Goldberg, Burdick, Endick, 2004]. Другое небольшое исследование показало, что дополнительный прамипексол был более эффективен, чем плацебо, в лечении депрессии при биполярном расстройстве II типа [Zarate et al., 2004]. Судя по всему, он имеет слабый профиль побочных эффектов, хотя любой препарат, повышающий уровень дофамина, может увеличить риск развития мании или психоза. Модафинил и армодафинил («Провигил» и «Нувигил»), также относящиеся к нейроусилителям, используются для лечения дневной сонливости или нарколепсии. Благодаря их действию вы чувствуете себя более сосредоточенными, улучшаются память и беглость речи. Было установлено, что они лечат биполярную депрессию без повышенного риска перехода в маниакальное состояние [Grunze, 2014]. Нейростимуляторы оказывают меньшее влияние на кровяное давление, чем дофаминовые стимуляторы, такие как аддералл.

ЭЛЕКТРОСУДОРОЖНАЯ ТЕРАПИЯ: ЧТО ПРАВДА, А ЧТО НЕТ?

Джоша, 35-летнего мужчину с биполярным расстройством I типа, госпитализировали для лечения маниакального эпизода, а затем выписали с рекомендацией принимать комбинацию лития и рисперидона.

Вскоре после выписки он впал в тяжелую депрессию: спал большую часть дня, думал о суициде, был вялым, умственно медлительным, потерял интерес к семье и работе. Его начали посещать необычные мысли — например, он боялся, что его тело гниет. Врач не хотел назначать ему антидепрессант, поскольку до этого у него наблюдалась отрицательная реакция, включая периоды быстрой цикличности и смешанные симптомы. Увеличение дозы лития не помогло справиться с депрессией, зато добавило побочных эффектов и «еще больше поводов для депрессии» (по его словам).

В конце концов Джош попросил, чтобы его снова положили в больницу. Хотя в первый раз он был очень напуган электросудорожной терапией (ЭСТ), на этот раз он попросил о ней, думая, что это единственный вариант, который поможет. Ему начали проводить курс 3 раза в неделю. Он отреагировал на это лечение в течение трех недель и был выписан из больницы, его депрессия почти прошла. Он чувствовал себя увереннее, лучше соображал и был способен лучше общаться с женой и детьми. Его суицидальные мысли ушли.

ЭСТ, которую часто пренебрежительно называют «шоковой терапией», — один из самых мощных методов лечения людей с биполярной и другими тяжелыми (часто резистентными) формами депрессии. ЭСТ действует быстро и эффективно. Это один из самых эффективных методов, позволяющих вывести человека из тяжелого депрессивного или смешанного эпизода. ЭСТ также используется для того, чтобы вывести человека из маниакального состояния, хотя с этой целью она применяется редко.

Что происходит в процессе ЭСТ?

Как правило, вы прекращаете прием препаратов, стабилизирующих настроение, или антидепрессантов, хотя можете продолжать курс SGA. Сеанс назначается после того, как эти препараты будут выведены из вашего организма, что может занять неделю или две. Во время этой процедуры вам дадут общий анестетик (например, пентатол натрия) и еще одно лекарство (сукцинилхолин), чтобы помочь расслабить мышцы и предотвратить припадок. Эти препараты лишают вас сознания на время процедуры. Затем врач подает электрический импульс, который вызывает легкий приступ в вашем мозге. Идея ЭСТ заключается в том, что этот импульс и возникающий припадок «запускают» выработку мозгом нейротрансмиттеров. Обычно требуется от 4 до 12 процедур или до трех раз в неделю в течение примерно месяца. Поскольку ЭСТ, как правило, не считается поддерживающим (профилактическим) лечением, после окончания курса вы обычно возобновляете прием стабилизатора настроения, антидепрессанта или антипсихотика.

Из-за сложной и бурной истории ЭСТ — когда-то ее использовали в качестве наказания в психиатрических больницах — люди с биполярным расстройством и члены их семей часто не хотят рассматривать этот метод даже в самых тяжелых обстоятельствах. Это печально, потому что ЭСТ может спасти жизнь. Она способна вывести человека из тяжелой депрессии, которая иначе могла бы привести к самоубийству. Сегодня ЭСТ — безопасный и эффективный амбулаторный метод лечения, который применяется довольно часто. Из-за побочных эффектов и высокой стоимости он обычно рассматривается, только когда человек не реагирует должным образом на стабилизаторы настроения или антидепрессанты и не способен справиться с депрессией, психозом или суицидальным поведением. Как ни удивительно, данный метод считается одним из самых безопасных вариантов для беременных женщин с тяжелой депрессией или маниакальным расстройством. Большинство стабилизаторов настроения и антидепрессантов несут определенный риск для нерожденного ребенка, но не ЭСТ, если применяется в стандартных медицинских условиях (см. главу 12). Ее не будут проводить против вашего желания. Как и любое другое психиатрическое лечение, ЭСТ требует вашего совместного решения с врачом.

«Не сотрет ли ЭСТ мою память?»

Некоторые врачи неохотно рекомендуют ЭСТ, потому что одним из ее побочных эффектов становится потеря памяти. Обычно она наиболее заметна в отношении событий, произошедших в течение нескольких месяцев после начала лечения [Fraser, O’Carroll, Ebmeier, 2008]. Но некоторые люди также забывают то, что произошло до процедуры. Вероятно, это происходит потому, что ЭСТ может повлиять на перенос информации, обычно хранящейся в кратковременной памяти (вид памяти, который кодирует и кратковременно удерживает информацию в вашем сознании, например когда вы впервые слышите имена людей и номера телефонов), в долговременную. Согласно недавнему исследованию, пациенты, прошедшие ЭСТ, не показали таких же высоких результатов в тестах на вербальное обучение и память, как те, кто никогда не получал ее, но было неясно, насколько постоянно это явление [MacQueen et al., 2007]. Похоже, что воспоминания не пропадают навсегда. Более того, некоторые воспоминания о событиях, произошедших до ЭСТ, возвращаются через несколько месяцев после процедуры. Примерно две трети людей, получающих ЭСТ, испытывают проблемы с функционированием памяти, но они, по-видимому, носят временный характер и не имеют последствий.

НОВЫЕ МЕТОДЫ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ

Быстрая транскраниальная магнитная стимуляция была предложена как более простой и менее инвазивный способ возбуждения отдельных участков коры головного мозга по сравнению с ЭСТ. В этом методе электрические импульсы, производимые катушкой стимулятора (расположенной над скальпом), используются для повышения активности нейронов в дорсолатеральной префронтальной коре, отвечающей за исполнительное функционирование, когнитивную гибкость, торможение, планирование и регуляцию настроения. Транскраниальная магнитная стимуляция может улучшить когнитивные функции, а также настроение. Исследования показали, что она способна стабилизировать депрессивные симптомы при униполярной депрессии и, если лечение продолжается в поддерживающей фазе, предотвратить рецидивы [Oldani, Altamura, Abdelghani, Young, 2016; Rachid, 2017a]. У людей с биполярным расстройством этот метод широко не изучался.

При транскраниальной магнитной стимуляции возникают преходящие побочные эффекты, такие